急性冠脉综合征汇总

急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引发的临床综合征，涉及急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用。治疗方略急性冠脉综合症的抗栓治疗方略急性冠状动脉综合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，它是涉及不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。长久的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却含有非常相似的病理生理变化，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂造成血栓形成。因此急性冠脉综合征的抗栓治疗是非常重要的，特别在非ST段抬高型ACS中更是如此。抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。分类急性冠脉综合征根据心电图体现分为ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型重要是指急性心肌梗死。两者在病生理上的差别可能在于：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。即使两者病生理过程相似，但两者在临床体现和治疗方略上有着较大区别。非ST段抬高急性冠脉综合征非ST段抬高急性冠脉综合征涉及不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗。ACC/AHA推出了新的UA/NSTEMI治疗指南其中有关抗血小板和抗凝治疗的建议以下：I类１．应当快速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林(LevelofEvidence:A)２．阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷(LevelofEvidence:A)３．在不准备做早期介入治疗的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，还应尽量使用氯吡格雷，用药时间为1(LevelofEvidence:A)－9个月(LevelofEvidence:B)４．在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷1个月以上(LevelofEvidence:A)，如果没有出血的高危因素，则可使用9个月(LevelofEvidence:B)５．在准备做择期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，应当停药5－7天(LevelofEvidence:B)６．除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝(LevelofEvidence:A)７．对于准备行心导管检查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂(LevelofEvidence:A)IIa类1.对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或不准备做有创治疗但有其它高危体现的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂(LevelofEvidence:A)2.与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药品，除非准备在24小时内接受CABG手术(LevelofEvidence:A).对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备做心导管检查和PCI的患者，应当使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，也能够只是在PCI之前使用(LevelofEvidence:B)IIb类1.对于没有持续性缺血并且没有其它高危体现的患者或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂(LevelofEvidence:A)III类1.没有急性ST段抬高、正后壁MI或新发LBBB的患者，进行静脉溶栓治疗(LevelofEvidence:A)2.在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(LevelofEvidence:A)这一指南长久指导了我们的临床工作。但医学科学的发展十分快速，近几年来随着多个大规模临床研究的开展和新药品的不停涌现，许多新的循证医学证据摆在了我们面前，指南也应随之更新进步。美国胸科医师协会推出有关血栓性疾病的指南ACCP7，我们就根据ACCP7来谈一谈急性冠脉综合征的抗栓方略。NSTE-ACS的抗血小板治疗现在临床上惯用的抗血小板药品涉及：阿司匹林、噻氯吡啶类、双嘧达莫及血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。联合抗血小板治疗将会改善临床预后。阿司匹林阿司匹林是抗血小板治疗的基础。它作用于血小板内环氧化酶－1(COX-1)，克制其活性从而减少花生四烯酸的降解，减少TXA2的产生，克制GpIIb/IIIa受体的活化，从而达成克制血小板活化的作用。ACCP7对阿司匹林的推荐以下：对于全部无明确阿司匹林过敏的NSTEACS患者，推荐立刻口服阿司匹林75到325mg，随即每日口服75到162mg(Grade1A)。Walletin等人的研究证明长久服用阿司匹林能够明显减少ACS患者的死亡和心梗机率，并且这一优势随着时间的延长而逐步增加。另一项荟萃分析提示在服用阿司匹林的状况下仍发生的ACS意味着较差的临床预后。噻氯吡啶类药品涉及抵克立得和氯吡格雷。他们都是血小板ADP受体的拮抗剂。作用于ADP受体，克制血小板GpIIb/IIIa受体的活化，从而达成克制血小板活化的作用。ACCP7对噻氯吡啶类药品的推荐以下：对于全部无明确阿司匹林过敏的NSTEACS患者，推荐立刻口服氯吡格雷300mg，随即75mg/日(Grade1A)对于不能立刻进行诊疗性导管术或冠脉造影后不能在5天内行CABG术的NSTE-ACS患者，推荐立刻口服氯吡格雷300mg，随即每日75mg至9到12个月，同时合用阿司匹林(Grade1A)对于将在24小时内接受冠脉造影的NSTE-ACS的患者，建议在明确冠脉解剖后再开始服用氯吡格雷(Grade2A)对于正在服用氯吡格雷并准备接受CABG手术的患者，推荐术前停用氯吡格雷５日(Grade2A)CURE实验的目的是为了研究在阿司匹林治疗的基础上再阻断ADP途径所引发的血小板聚集与否可获益。该实验入选12562例UA/NSTEMI病人，在24小时内随机分组用安慰剂和氯吡格雷（负荷剂量300mg，然后每天75mg）治疗，然后随访3～12个月，全部病人均给以阿司匹林。联合终点事件（心血管死亡、心肌梗死、或卒中）发生率，安慰剂组为11.5％，氯吡格雷组为9.39％（RR0.80，P＜0.001）。PCI-CURE为CURE实验的亚组研究，入选2658例病人，随机、双盲分为安慰剂组（n=1345）和氯吡格雷组（n=1313）全部病人均给以阿司匹林。入选病人在行冠状动脉介入（PCI）治疗前平均10天接受安慰剂或氯吡格雷，术后大多数病人接受开放标签药品（氯吡格雷或抵克立得）治疗2～4周，之后再使用研究药品8个月。初级终点（联合心血管死亡、心肌梗死、或紧急靶血管血运重建）安慰剂组为86例（6.4％），氯吡格雷组为59例（4.5％，RR0.7，P=0.03）。氯吡格雷组心血管死亡、心肌梗死事件发生率下降了31％。CURE实验奠定了氯吡格雷在ACS抗血小板治疗中的地位。双嘧达莫双嘧达莫即潘生丁，是磷酸二酯酶克制剂，通过克制cAMP的产生来克制血小板的激活。于阿司匹林相比，双嘧达莫不增加胃肠道出血风险，甚至在与华法令合用时也是如此。但现在在NSTE-ACS患者的急性期治疗中没有证据支持双嘧达莫能够替代或与阿司匹林和氯吡格雷合用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂在动脉粥样硬化、血栓形成以及急性冠脉综合征的发病过程中，血小板起非常重要的作用。血小板膜上的糖蛋白（GP）受体与血小板的活力亲密有关，其中GPIIb／IIIa受体与纤维蛋白原等的结合是多个血小板激动剂造成血小板凝集过程中的最后共同途径。血小板糖蛋白GPIIb／IIIa受体拮抗剂通过与GPIIb／IIIa受体结合，克制血小板凝集，是新一代的血小板克制剂。ACCP7对GlycoproteinIIb/IIIainhibitors推荐以下：对于中高危的NSTE-ACS患者，推荐早期应用依替巴肽或替洛非班，同时合用阿司匹林和普通肝素(Grade1A)；对于服用氯吡格雷的中高危的NSTE-ACS患者，推荐同时早期应用依替巴肽或替洛非班治疗(Grade2A)对于NSTE-ACS患者，推荐不使用阿昔单抗作为初始治疗，除非冠脉解剖已经明确，PCI将在24小时内进行(Grade1A)临床实验表明，合用GPIIb／IIIa受体拮抗剂与阿司匹林，比单用阿司匹林和安慰剂更能减少缺血并发症的发生，涉及：死亡、急性心肌梗死，需紧急冠状动脉旁路移植木（CABG）或再次介入治疗的发生；不稳定心绞痛和无ST抬高的AMI患者应用GPIIb／IIIa受体拮抗剂也可获益，已进行的临床研究涉及：PURSUIT、PRISMPLUS、PRISM和PARAGON。PURSUIT实验中，不稳定心绞痛患者30天死亡和MI的发生率在EPtifibatide组（14.2％）较安慰剂组（15.7％）下降（P＝0.04）。96小时、7天、和6月的死亡和MI发生率也下降1.2％—1.5％。PRISM—PLUS实验中应用阿司匹林、肝素和Tirofiband的不稳定心绞痛和无ST抬高的AMI患者7天和30天的死亡率、MI和顽固性心绞痛的发生率较单纯应用阿司匹林和肝素者低，7天时分别为12.9％和17.9％（P＝0.04）；30天时分分别为18.5％和22.3％（P＝0.03）；6月时绝对值仍下降3.0％—3.2％。PRISM实验比较不稳定心绞痛患者应用Tirofiband十阿司匹林和肝素十阿司匹林疗效，前者48小时的联合终点（死亡、MI和顽固性缺血）发生率为3.8％，较后者（5.6％）下降32％（P＝0.01）。GPIIb／IIIa受体克制剂作为高效特异的抗血小板药是现在急性冠脉综合证最突出的进展，但大规模前瞻性临床研究仍在进行，以进一步理解其剂量、效应及安全性。NSTE-ACS的抗凝治疗药品现在临床上惯用的抗凝药品有：普通肝素、低分子肝素、选择性间接抗Xa因子克制剂（人工合成戊糖）、选择性直接抗Xa因子克制剂（DX-9065a）及凝血酶直接克制剂。普通肝素普通肝素与抗凝血酶III结合，增加AT－III活性，从而灭活IIa和Xa等凝血因子。ACCP7对于普通肝素的推荐以下：对于NSTE-ACS患者，推荐短期普通肝素与抗血小板治疗联合应用替代单纯抗血小板治疗(Grade1A)；推荐普通肝素的剂量应根据公斤体重调节，并将aPTT维持于50到75秒(Grade1C)一项荟萃分析证明抗血小板与短期普通肝素联合治疗减少２周内NSTE-ACS患者的死亡和心梗率。普通肝素是ACS抗凝治疗的重要基础。低分子肝素低分子肝素（LMWH）是普通肝素酶解或化学降解的产物，抗凝作用与普通肝素大致相似，由于分子量小（平均分子量4500道尔顿），其抗Xa和抗IIa活性比例增加，对于和血小板结合了的因子Xa亦有克制作用，因而抗血栓形成作用更加明显。LMWH与血浆蛋白非特异性结合力较低，因而生物运用度较高，半衰期较长，抗凝效果呈明显的剂效关系，皮下注射吸良好，几乎为100％。下列是ACCP7有关低分子肝素的推荐：对于NSTE-ACS患者，推荐应用低分子肝素替代普通肝素(Grade1B)推荐不需要常规监测低分子肝素的抗凝效果(Grade1C)对于已经接受了低分子肝素抗凝的NSTE-ACS的患者，建议在PCI术中继续应用低分子肝素抗凝(Grade2C)对于已经接受了GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗的NSTE-ACS的患者，建议低分子肝素替代普通肝素进行抗凝治疗(Grade2B)从荟萃分析中能够看到现在原则的抗血栓治疗是普通肝素（UFH）和阿司匹林。然而，LMWH比UFH在实践和临床上更含有利之处，能够考虑为ACS内科治疗以及正准备进行手术介入治疗的有效的替代办法。可明显减少急性冠脉综合征30d死亡率和复合性心脏事件发生。间接抗Xa因子克制剂（人工合成戊糖）现在尚没有充足证据支持fondaparinux可用于NSTE-ACS患者。评价fondaparinux在TE-ACS和NSTE-ACS中应用的安全有效性的大型随机实验现在正在进行。ESC上公布了fondaparinux治疗ACS的第一种大型临床研究OASIS－5的成果。OASIS－5研究是一种多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床实验，入选了来自41个国家576个中心的20，000例ACS患者。目的是评价fondaparinux治疗ACS的有效性和安全性。成果显示fondaparinux在ACS后9天内在防止心血管事件、死亡和缺血发作方面同enoxaparin同样有效，并且明显减少严重出血并发症。研究显示fondaparinux明显减少ACS事件后1个月内的死亡率，在6个月的随访期内同样有效。这一研究发现表明fondaparinux很可能成为ACS患者抗血栓药的新的选择。选择性直接抗Xa因子克制剂：DX-9065a现在尚没有充足证据支持DX-9065a可用于NSTE-ACS患者，其刚结束二期临床研究工作。凝血酶直接克制剂水蛭素及比伐芦丁能够选择性的与凝血酶结合，并将其灭活。在临床上多用于肝素诱导的血小板减少性紫癜的抗凝治疗。综合临床实验的荟萃分析提示凝血酶直接克制剂与普通肝素相比并不能明显减少ACS患者的死亡和心梗的机率，并且增加有关出血风险。下列是ACCP7有关凝血酶直接克制剂的推荐：治疗方略介绍对于NSTE-ACS患者，不推荐DTIs作为首选抗凝治疗(Grade1B)为了使指南更具实践性，ACC/AHA推出了UA/NSTEMIGUIDELINE急诊诊疗指南，强调了在急诊室的治疗。根据UA/NSTEMI的危险分层，将患者分为早期保守组和早期介入组，两者治疗方略不同。早期保守策1.阿司匹林(ClassIA)；阿司匹林禁忌时选择氯吡格雷(ClassIA)2.氯吡格雷服用最少１个月(ClassIA)至９个月(ClassIB)；如不能早期介入，氯吡格雷应在急诊室近早服用3.依诺肝素或普通肝素(ClassIA)4.依替巴肽或替洛非班：持续缺血(ClassIIaA)TnI或TnT升高(ClassIIaA)其它高危因素(ClassIIaA)5.非计划行进PCI，阿昔单抗不应早期使用(ClassIIIA)早期介入方略：1.阿司匹林(ClassIA)；阿司匹林禁忌时选择氯吡格雷(ClassIA)2.低分子肝素或普通肝素(ClassIA)；与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药品，除非准备在24小时内接受CABG手术(ClassIIaA)3.如准备早期介入干预应近早使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂(ClassIA)4.如准备早期介入干预，GPIIb/IIIa受体拮抗剂应与阿司匹林、肝素及氯吡格雷联用(ClassIIaB)5.如准备行PCI术，氯吡格雷服用最少１个月(ClassIA)至９个月(ClassIB)这一变化将使指南更具操作性和实践性。二．ST段抬高的急性冠脉综合征ST段抬高的ACS重要是指ST段抬高心梗。ACC/AHA推出了新的STEMI治疗指南其中有关抗血小板和抗凝治疗的建议以下：I类应立刻接受阿司匹林治疗，除非对阿司匹林过敏(LevelofEvidence:A)2.对因过敏或严重胃肠反映不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可替代阿司匹林(LevelofEvidence:C)接受PCI治疗的STEMI患者，裸金属支架植入后氯吡格雷最少服用1个月，雷帕霉素洗脱支架最少3个月，紫杉醇洗脱支架最少6个月，无高出血风险的患者应服用至12个月(LevelofEvidence:B)接受CABG手术前应停用氯吡格雷最少5日，最佳7日(LevelofEvidence:B)皮或外科血运重建的患者均应接受普通肝素治疗(LevelofEvidence:C)接受rt-PA、r-PA或TNK-tPA溶栓的患者应予以静脉肝素治疗，使APTT维持于正常1.5-2倍之间(LevelofEvidence:C)对接受链激酶或尿激霉溶栓、又含有高血栓风险的患者，应静脉予以普通肝素抗凝治疗(LevelofEvidence:B)接受普通肝素治疗的患者应每日复查血小板计数(LevelofEvidence:C)oIIa类接受溶栓治疗的STEMI患者，对阿司匹林过敏或有严重胃肠反映不能耐受者，可用氯吡格雷替代(LevelofEvidence:C)STEMI患者在直接PCI前应尽量早的使用阿希单抗(LevelofEvidence:B)对于未接受再灌注治疗且没有抗凝禁忌的患者应接受普通肝素或低分子肝素治疗最少48小时(LevelofEvidence:C)对于已知有HIT的STEMI患者，可应用比伐芦丁（bivalirudin）替代普通肝素与链激酶合用(LevelofEvidence:B)oIIb类替洛非班和依替巴肽可在直接PCI前用于STEMI患者(LevelofEvidence:C)接受链激酶溶栓的STEMI患者可应用普通肝素抗凝治疗(LevelofEvidence:C)没有明显肾功效障碍、年纪不大于75岁的STEMI患者接受在溶栓治疗时，低分子肝素可能能够更加好的替代普通肝素(LevelofEvidence:B)oIII类明显肾功效障碍或年纪不不大于75岁的STEMI患者接受在溶栓治疗时，低分子肝素不能替代普通肝素(LevelofEvidence:B)(一)AMI溶栓前后的抗血小板治疗药品涉及：阿司匹林、噻氯吡定及血小板GpIIb/IIIa受体拮抗剂。1.阿司匹林ACCP7有关阿司匹林的推荐以下：o对于急性ST段抬高心梗，无论与否溶栓均推荐立刻口服阿司匹林160到325mg，随即75到162mg/d(bothGrade1A)ISIS-2研究表明阿司匹林与溶栓治疗相结合能够减少AMI患者30天内的死亡率。阿司匹林是抗血小板治疗的基础。全部可疑急性冠脉综合征患者均应立刻开始阿司匹林治疗，除非阿司匹林过敏或近期有严重的胃肠道出血史或可疑颅内出血患者。2.噻氯吡啶类药品ACCP7有关噻氯吡啶类药品的推荐以下：o对于阿司匹林过敏的患者，建议口服氯吡格雷300mg，随即75mg/d，作为阿司匹林的替代治疗(Grade2C)ACCP7推出时研究氯吡格雷在急性心梗应用的两个大规模临床研究尚未得出成果。这两个研究是CLARITY和COMMIT研究，均在ACC大会上公布了实验成果。这两个研究提示氯吡格雷能够增加溶栓后TIMIIII级血流的机率，能够减少AMI患者的死亡及再梗率，同时并不增加出血风险。CLARITY和COMMIT实验拟定了氯吡格雷在AMI治疗中的地位，这在后来的指南中将会有所体现。3.GlycoproteinIIb/IIIainhibitorsGlycoproteinIIb/IIIainhibitors在AMI中的地位并没有得到证明，在研究中发现原则剂量阿昔单抗、半量r-PA或TNK-tPA及静脉低剂量普通肝素联合治疗方案并不能减少AMI患者死亡率，反而增加其出血风险。ACCP7有关GlycoproteinIIb/IIIainhibitors的推荐以下：o不推荐使用原则剂量阿昔单抗、半量r-PA或TNK-tPA及静脉低剂量普通肝素联合治疗替代原则剂量r-PA或TNK-tPA治疗方案(Grade1B)o建议不要将链激酶与任何一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂联用(Grade2B)ＴＩＭＩ１４和ＳＰＥＥＤ等研究显示，联合应用低剂量ｒＰＡ＋阿昔单抗较单用全量ｒＰＡ明显增加患者早期冠脉开通率，但更大规模的ＧＵＳＴＯＶ研究成果却未能证明阿昔单抗能够减少ＳＴＥＭＩ死亡率。尽管ＡＤＭＩＲＡＬ研究显示，在高危患者中早期应用阿昔单抗可能明显改善冠脉开通率和临床预后，但当支架用于直接ＰＣＩ时，ＣＡＤＩＬＬＡＣ显示联用阿昔单抗仅提供较少或非剂量依赖的效益。因此，阿昔单抗在治疗ＳＴＥＭＩ患者中的地位尚不明确?尚需更多更大规模临床研究证明。（二）AMI溶栓前后的抗凝治疗涉及：普通肝素、低分子肝素及凝血酶直接克制剂1.普通肝素ACCP7对普通肝素的推荐以下：o对于接受链激酶溶栓的患者，建议予以静脉普通肝素5000Ubolus,随即不大于80kg者予以1000U/h，不不大于80kg者予以800U/h抗凝治疗，监测aPTT在50到75秒之间(Grade2C)；或皮下注射普通肝素12500Uq12h48小时(Grade2A)o对于有系统或静脉血栓栓塞高危因素（前壁心梗、泵衰竭、既往栓塞史、房颤及左室血栓）的患者，推荐在接受链激酶溶栓的同时予以静脉普通肝素抗凝治疗(Grade1C＋)o对于接受rt-PA、TNK-tPA及r-PA溶栓治疗的急性心梗患者，推荐予以静脉普通肝素抗凝治疗48小时（60U/kgbolus，最大4000U；随即12U/kg/h，最大1000U/h），将aPTT维持于50到75秒(Grade1C)在ISIS-3和GISSI-2研究中，普通肝素作为溶栓的后续治疗，能够减少肝素治疗期间AMI患者的死亡率，但这一效果在30天时消失。但在GUSTO-I研究中，普通肝素作为t-PA溶栓的后续治疗，成果表明普通肝素能够增加溶栓后梗塞有关动脉的开通率，并能减少30天内AMI患者的死亡率及再梗率。2.低分子肝素ACCP7对低分子肝素的推荐以下：o对于接受TNK-tPA溶栓、年纪不大于75岁、肾功效代偿期（男性Cr<2.5mg/dL；女性<2.0mg/dL）的患者，建议予以依诺肝素（静脉30mgbolus；随即皮下注射1mg/kgq12h）抗凝治疗至溶栓后7日(Grade2B)近期的某些实验为我们对的理解如何治疗ＳＴＥＭＩ患者提供了有益的协助。ＡＳＳＥＮＴ－ＰＬＵＳ，ＨＡＲＴＩＩ等已经证明，用ｒｔ－ＰＡ、ＴＮＫ－ｔＰＡ或链激酶进行溶栓治疗，低分子肝素钠（法安明和依诺肝素钠）作为辅助的抗凝血酶制剂效果最少等同或优于ＵＦＨ。正在进行的ExtractTIMI-25研究比较依诺肝素和普通肝素在ＳＴＥＭＩ患者溶栓治疗中的安全性和有效性。重要观察终点是评价随机分组后３０天内，使用依诺肝素对照于普通肝素与否减少联合终点事件的发生率，其它评价指标涉及需要紧急血运重建的心肌缺血和卒中。该研究的成果可能会最后奠定LMWH在STEMI治疗中的地位。3.凝血酶直接克制剂ACCP7对凝血酶直接克制剂的推荐以下：o对于接受链激酶溶栓治疗的急性ST段抬高心梗患者，建议不要常规使用比伐芦丁（bivalirudin）抗凝治疗(Grade2A)o对于接受溶栓治疗的已知或可能患有肝素诱导的血小板减少性紫癜的患者