手术质量和安全管理持续性工作记录

医疗质量管理与安全管理工作统计科室：手术室年度：医疗质量持续改善表填写规定1科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并没有专职质控员。2本医疗质量持续改善统计表由科主任负责，质控员负责填写。3每年度科室要制订医疗质量持续改善计划及医疗质量控制指标。4科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5日常科室医疗质量持续改善统计表规定每月最少检查一次，并做好统计，根据存在问题制订整治方法，并对整治方法进行效果评价，由科主任审视后签字负责。6每月底对科室质量控制状况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7每年终对本年度科室医疗质量控制状况进行总结。科室医疗质量管理小构组员及职责分工科室医疗质量管理小构组员：组长：组员：质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制订科室医疗质量管理方法和考核方法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一负责人。具体职责分工：：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。：负责对科室的护理质量进行检查和考核。科室质量控制计划一需要改善的内容（一）医疗制度，医疗技术1重点抓好医疗核心制度的贯彻：首诊负责制度；主任医师查房制度；疑难危重病例讨论制度；会诊制度；危重患者急救制度；分级护理制度；死亡病例讨论制度；交接班制度；病历书写规范；核对制度；麻醉药品分级管理制度；知情同意谈话制度等。2加强医疗质量核心环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改善的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论，基本知识，基本技能”必须人人达标。病历书写1《病历书写规范》的再学习和再领略；2病历书写中的及时性和完整性，笔迹的清晰性；3主任医师查房的及时性和统计内容的规范性；4治疗知情同意统计的规范性（涉及特殊检查，治疗的知情同意谈话统计）；5治疗的合理性（特别是抗精神病药的使用，更改，停用有无统计和药品的不良反映有无报告和统计，精神，麻醉处方的合格率等）；（三）护理及医院感染管理1各班职责贯彻状况；2手术室管理状况：与否安静，整洁，无菌，安全；3护理文书书写的规范性；4急救药品，器械的管理；5医院感染突发事件应急解决能力；6医院感染散发病历报告贯彻状况；7清洁，消毒，灭菌执行状况；8手卫生与本身防护贯彻；9一次性无菌物品与否按规范使用；10医疗废物的管理；11加强医院感染防止与控制的各项工作。二改善方法1严格恪守医疗卫生管理的法律，法规，规章，诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理，检查，评价，监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，确保终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的核心环节管理和监督。核心环节涉及疑难危重急救病人的管理，严重药品不良反映的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意统计的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。3每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全方面的分析，评定。六个月总结一次，检查解决状况及时进行通报。4每季度组织技能操作考核。5加强《病历书写规范》和《医疗事故解决方法》的学习和领略，严格按规定及时，精确，完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一负责人。6提高科室业务学习和质量，确保业务学习的数量。每季度进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。科室日常医疗质量管理与持续改善统计检查日期.检查人员重要检查内容：科室自查存在的问题：科室日常突出问题1医疗垃圾袋里混有生活垃圾。负责人：清洁工2对科室护士进行考核，输液存在问题（棉签蘸消毒液过饱和，一次排气不成功）负责人：3手术室管理不严格，出现穿工作服入手术室的状况负责人：改善方法1加强责任心及自觉执行意识教育。2对护士进行规范化操作培训。3培养科室人员无菌观念，严格无菌操作。上月整治效果质控员签字.科主任签字科室日常医疗质量管理与持续改善统计检查日期.检查人员重要检查内容：科室自查存在的问题：病历书写1手术清点统计单出现漏填，漏签字现象。负责人：2无麻醉术前，术后访视统计。负责人：3手术标本无寄存点。负责人：改善方法1立刻提供术前，术后访视统计交医务科印刷。2定时检查病历，发现一处手术清点单问题处5元罚款。3设立手术标本临时寄存点。上月整治效果质控员签字1医疗垃圾分类明确2护士输液较前明显规范3本月未发现穿工作服出入手术状况.科主任签字科室日常医疗质量管理与持续改善统计检查日期.检查人员重要检查内容：科室自查存在的问题：科室资料1无手术标本登记本。负责人：2手术登记较简朴，不规范。负责人：3个别护士未注册，科室人员档案未建立。负责人：改善方法1立刻提供手术标本记录表交医务科印刷。2制订手术记录表填表模版，交医务科给各科室手术医师培训。3完善科室人员档案，未注册的告知本人，及早注册。上月整治效果质控员签字1本月病历检查都有麻醉术前，术后访视统计，手术清点单填写符合原则。2手术标本有固定临时寄存点。.科主任签字科室日常医疗质量管理与持续改善统计检查日期.检查人员重要检查内容：科室自查存在的问题：科室合理布局1无手术室污物通道。负责人：2更衣室不够用。负责人：3空调与手术床摆放位置不好，致病人手术头部着风。负责人：改善方法1立刻书写污物通道重要性报告上报院务会。2整顿储物间，隔出更衣室。3调节手术床的位置，合理布局。上月整治效果质控员签字1开始实施手术标本登记。2手术登记状况明显改善，无漏填项。3科室人员档案已建立，但部分员工未完毕登记。.科主任签字科室日常医疗质量管理与持续改善统计检查日期.检查人员重要检查内容：科室自查存在的问题：知情谈话制度的贯彻1对知情谈话重要性认识局限性。负责人：2知情谈话做得不到位，不及时。负责人：3谈话的技巧掌握不够。负责人：改善方法1加强有关法律法规的学习，提高认识。2加强学习，掌握谈话的技巧。3对每一种病人都要有谈话的意识和谈话的责任。上月整治效果质控员签字1开通了手术室污物通道（因条件限制，拟做临时)。2有更多的更衣室，较整洁，但与储物架一起存在院感风险，再次上报院务会，极力设计改造。3手术床头位置与空调成90度角摆放。.科主任签字科室日常医疗质量管理与持续改善统计检查日期.检查人员重要检查内容：科室自查存在的问题：核对制度的贯彻1科室摆药未做到双人核对。负责人：2医护人员使用麻醉，急救药品时未做到双人核对。负责人：3未核对病人信息，容易出现医疗风险。负责人：改善方法1取消手术室摆药。2加强标记的使用，特别是腕带，常规手术患者无腕带严禁接入手术室（除门诊手术病人）。3加强工作责任心，严格执行操作规程。上月整治效果质控员签字1术前谈话技巧增强，解说更加进一步，易懂，医患关系明显改善。.科主任签字科室日常医疗质量管理与持续改善统计检查日期.检查人员重要检查内容：科室自查存在的问题：手术室设备改善1监护仪较旧，并出现报错，干扰正常手术进行。负责人：2手术无影灯时常故障，严重影响手术安全。负责人：