血液透析护理常规

目录血液透析护理常规 2一、护理问题 2二、血液透析前病情评定 2三、血液透析操作流程 3四、血液透析结束后的评定 3五、护理常规（一）、动、静脉内瘘护理 4（二）深静脉留置导管护理 4（三）动静脉内瘘血栓形成后的解决 5六、血液透析过程中常见并发症及护理 5（一）失衡综合征 5（二）透析器初次使用综合征 6(三）低血压 6（四）高血压 7（五）心律失常 8（六）发热 9（七）肌肉痉挛 10(八)出血 10(九）溶血 11（十）空气栓塞 11七、常见的机器报警因素及解决 12（一）电导度报警 12（二）跨膜压报警 12（三）血液中有空气报警 13（四）高静脉压 13八、健康教育 13（一）饮食与水份 13（二）动、静脉内瘘的日常护理 13(三)深静脉留置导管日常护理 14(四)皮肤护理 14（五）病情观察（六）主动配合治疗 14血液透析护理常规文献编号HLBU-CG--05-001文献页数13编制科室护理部审核人朱道平签发人编制日期-05-15.审核日期-03-15执行日期-07-30血液透析是临床最早使用，也是使用最普遍的一种血液净化方式。其是运用弥散和对流原理，将患者血液和透析液同时以相反方向引入透析器内，。分别流经透析膜两侧，两侧的溶质和水在浓度和压力梯度的作用下做跨膜运动，进行物质交换，使血液中代谢积累的尿素、肌酐、胍类、酸根和过多的电解质被交换至透析液中，而透析液中的碳酸氢根、葡萄糖、水杨酸盐、电解质等机体所需物质被补充到血液中，从而达成去除体内代谢废物、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡的治疗目的。一、护理问题（一）水、电解质紊乱（二）血管通路血栓形成（三）失衡综合征（四）心律失常（五）感染（六）出血（七）肌肉痉挛（八）血压过高（九）血压过低（十）发热（十一）教育的需求二、血液透析前病情评定（一）普通状况：涉及食欲、有无恶心呕吐，有无咳嗽、水肿状况、寒战、腹泻等。（二）生命体征、疼痛（三）水份增加：透析间隔期所增加的体重。（四）血管通路的评定1.动静脉内瘘：望诊、触诊、听诊，判断内瘘与否畅通。2.深静脉置管：插管处以及周边皮肤状况。（五）有无出血倾向：如有无牙龈出血，鼻衄，血尿，体表淤青，女患者有无月经增多等。三、血液透析操作流程（一）透析机器的准备涉及自动检测、报警检测、重复循环。（二）血管通路的建立1.内瘘穿刺技术。2.深静脉置管护理。（三）上机操作：涉及连接管路、抽血化验、设立参数并统计。（四）患者监测并统计1.每隔30分钟测量血压和脉搏，不稳定患者随时监测。2.血压过高含服降压药，应严密监测血压的变化。3.巡视穿刺或插管部位状况，注意评定动静脉内瘘状况。4.观察机器运转中各参数的变化。（五）管路凝血或透析器漏血重新更换。（六）透析常见并发症的护理方法。（七）下机操作：涉及按压、回血、包扎、参数统计。（八）机器消毒及统计四、血液透析结束后的评定（一）治疗结束前评定患者的生命体征（二）血管通路状况1.动静脉内瘘：止血和血流畅通状况2.深静脉置管：固定和畅通状况（三）透析期间的用药（四）患者离开血透室前做最后的评定：涉及生命体征、体重减轻多少和主诉。五、护理常规（一）、动、静脉内瘘护理1..术前护理（1）术前心理护理，消除紧张，焦虑情绪。（2）根据静脉状况，保护一侧或两侧上肢静脉，规定不进行静脉穿刺和抽血。（3）用肥皂水及温水清洗手术侧手臂，手术前排空大小便。（4）术前不需禁食,穿干净宽松的衣服，健侧手臂戴手表带（患者标记带）。2.术后护理（1）保持术侧肢体干燥清洁并抬高，增进静脉回流，减轻肿胀（2）有内瘘的手臂，不可作普通的注射或抽血之用。（3）保护患肢不受压，尤不能将患肢枕在脑后，不可量血压。（4）观察有无出血、感染、疼痛、红肿、压痛，及时报告、解决。（5）如切口不感到疼痛时，指导患者握拳逐步进行握力锻炼(捏小橡皮圈)，通过握力锻炼时，血液的冲击使动脉化的静脉壁内膜尽快增厚。（6）检查内瘘血管有无沙沙的海浪声，或有无震颤感，每班一次或遵医嘱评定。（7）服用降压药时监测血压，以免血压过低造成内瘘闭塞。（8）人造血管动静脉内瘘应每3个月进行血管影像学评定，及时发现血管狭窄，以争取早期干预。（二）深静脉留置导管护理1.置管当天，置管部位应沙袋按压4小时以上。2.每天测量体温，如发现导管口周边皮肤或隧道表面皮肤有红、肿、热，痛或渗血渗液状况，应及时与医生联系方便及时解决。3.留置股静脉导管患者原则上应卧床休息，尽量减少插管处肢体的屈曲，特别在翻身及穿脱衣裤时避免牵拉，以防留置导管滑脱。一旦滑脱，应压迫止血。4.深静脉留置导管，普通状况不适宜另做它用，如抽血、输液等。如果一定要用（如患者需大量补液或无其它输液通路等），使用后必须按血透后导管的解决规定封管，以防堵塞。（三）动静脉内瘘血栓形成后的解决1.尽早溶栓是治疗核心，若闭塞时间超出24小时则药品溶栓疗效较差。2.穿刺点的选择：用5/2号头皮针在靠近动脉吻合口内瘘侧，能够是已经栓塞的内瘘“动脉”段，向吻合口方向穿刺。3.溶栓药品处方：尿激酶250000IU＋生理盐水20ml/微泵推注2小时，肝素钠50mg+生理盐水20ml/微泵推注2小时。若搏动未恢复，可再使用一种剂量的尿激酶。4治疗中或治疗后出血、血栓脱落造成脑栓塞、肺栓塞是常见并发症，可危及生命。偶有过敏反映。药品溶栓前应向患者及家眷告知溶栓的风险，订立知情同意书。5药品溶栓成功后应立刻行影像学检查，及时纠正血管狭窄部位，才干保持内瘘的开通率。6.心理支持。六、血液透析过程中常见并发症及护理（一）失衡综合征失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时内出现的以临时性中枢神经系统症状为主的全身症候群。大多数在透析结束后12-24小时恢复正常。1.临床体现：失衡综合征轻者体现为恶心、呕吐（严重的可出现喷射状呕吐）、头痛、血压增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痉挛，重者常伴有抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍、嗜睡，极度严重者体现为精神异常、惊厥、全身肌肉痉挛、昏迷。2.因素：现在普遍认为失衡综合征的重要因素是血液中的溶质浓度（重要为尿素）急速下降，而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时去除之，使血液和脑组织间产生渗入压差，大量水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高。3.护理方法（1）加强对患者的心理护理，避免患者过于紧张。亲密观察患者状况，规定患者在透析中如有不适尽早告诉护士。（2）患者如出现呕吐，应立刻将其头侧向一边，避免呕吐物进入气管造成窒息。（3）对经常发生者，可缩短透析间隔时间，3次/周，每次4小时；控制血流量，由小到大，在上机时血流量为150ml/min，1小时后调节到200ml/min。（4）指导患者不要过多进食蛋白质食物。（二）透析器初次使用综合征在透析时因使用新的透析器发生的临床症候群，称为初次使用综合征。1.临床体现：A型初次使用综合征（超敏反映型）多发生于血液透析开始后5-30min内，体现为呼吸困难、全身发热感、皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪、流涕、打喷嚏、腹部绞痛、腹肌痉挛，严重者可心跳骤停甚至死亡。其重要因素是患者对环氧乙烷、甲醛等消毒液过敏；透析器膜的生物相容性差或对透析器的粘合剂过敏，使补体系统（C3a、C5a）激活和白细胞介素（IL－1）释放。B型初次使用综合征（非特异型）临床体现较常见，多发生于透析开始后1小时内，体现为胸背疼痛、低血压、恶心、呕吐、喉头水肿、荨麻疹。因素尚不清，可能与透析器膜的生物相容性有关。2.护理方法（1）透析器使用前应先用生理盐水充足预冲。（2）予以吸氧、减慢血流量，等症状缓和后，再进行正常透析。（3）亲密观察患者血压、心率及心律的变化，避免低血压、心律失常及心力衰竭。注意观察呼吸状况，避免喉头水肿。（4）对症护理，如患者出现恶心、呕吐，应让患者头侧向一边，避免窒息。（5）对容易发生初次使用综合征的患者，透析前可选用生理盐水充足预冲，上机时血流量先控制在150ml/min，30min后改为常规透析血流量。(三）低血压血液透析中的低血压是指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg下列，它是血液透析患者常见的并发症之一，发生率为25％-50％。1.临床体现典型症状有恶心、呕吐、脉搏加紧、血压正常或稍有下降，患者诉头晕眼花、出冷汗，继而出现面色苍白、呼吸困难、脉搏加速；严重的可出现晕厥、意识障碍。早期可出现某些特殊症状，如打哈欠、腹痛、便意、腰背酸痛，应予以重视，及早解决，能够有效防治低血压的发生。2.因素（1）重要为超滤量过多或速度过快引发的血容量下降。（2）低蛋白血症、贫血、糖尿病、腹水、蛋白质摄入过少。（3）在透析前或透析中服用降压药。（4）心脏因素，如心包炎、心肌梗塞、心脏瓣膜病、心律紊乱、心力衰竭。（5）透析器膜的生物相容性差，发生过敏；低氧血症对心血管功效的影响。(6）在透析中进食过多、过快，使胃肠道血管扩张，血液分流。（7）其它：如失血（如透析管路凝血、漏血、内脏出血）、溶血、败血症等。3.护理方法（1）一旦发现患者血压明显下降、症状明显（如脉搏细速、脸色苍白、出冷汗、抽搐、神志不清等），首先应告知医生，同时应立刻减慢血流量，暂停超滤，输入生理盐水，测量血压，并予以平卧位或头低足高位。（2）如患者出现神志不清、呕吐，应立刻让其平卧，头侧向一边，避免窒息。（3）在透析过程中严密观察患者的状况，如发现患者有低血压先兆症状，应先量血压，如血压下降可补盐水，普通补100-200ml即可缓和。如未出现血压下降，仅有肌肉痉挛，可减慢血流量、提高透析液钠浓度、减少超滤量或使用高渗药品（如50％葡萄糖、10％葡萄糖酸钙、10％氯化钠）。（4）对低蛋白血症患者，应激励其多进优质的动物蛋白质。（5）告知患者尽量避免在透析中进食，能够让患者在透析后进食。（6）告诉患者在透析结束后起床不要过快，避免发生直立性低血压。（7）对于经常发生低血压的患者，应认真分析因素，通过变化治疗模式（如采用低温透析、序贯钠、序贯超滤），有效地减少低血压的发生率。（四）高血压高血压并发症是指患者在血液透析过程中血压逐步升高，多发生在透析开始后2-3小时。1.临床体现血压轻度升高可没有自觉症状，如果血压>160/100mmHg，患者往往主诉头痛，出现焦虑不安。2.因素(1)情绪紧张，造成交感神经兴奋。(2)失衡综合征、硬水综合征。(3)水分超滤局限性，每次透析结束没有达成目的体重。(4)降压药在血液透析时被透出。(5)肾素依赖型高血压。(6)血液透析时肾上腺皮质激素分泌过多。3.护理方法（1）做好患者的宣传教育工作，使患者增加对疾病的认识，解除其紧张心理。（2）血液透析过程中，护士应根据需要，定时为患者测量血压，对发生严重高血压或高血压危象的患者，还应观察有无脑出血及脑水肿的早期征象。静脉使用降压药时应严格掌握剂量及滴速，亲密观察降压效果，避免降压幅度过大造成低血压。同时使用硝酸甘油等降压药时应使用输液泵控制，硝普钠应注意避光。（3）对于有高血压病史的患者，护士应向患者解说有关的医学知识，使其能较好地配合治疗，在透析间期能做到定时测血压，准时服药，根据血压状况调节服药剂量，并做好饮食控制，采用低脂、低盐饮食，注意休息，戒烟。(4)对严重的高血压患者，应用抗凝剂应谨慎，可选用抗凝作用好、出血危险小的低分子量肝素或小剂量肝素。（五）心律失常1.临床体现患者在血液透析中或结束后出现心慌、心悸胸闷、心绞痛、头晕、低血压，听诊可发现心率加紧、心律不规则，心电图示房性或室性早搏、房颤，严重的可出现意识丧失、抽搐，甚至猝死。2.因素（1）患者原有心脏疾病，如冠心病、心包炎、心衰等。（2）电解质紊乱、酸碱平衡紊乱，如高钾血症、低钾血症、高钙血症、低钙血症等。（3）透析中血容量变化引发低氧血症、低血压，诱发心律失常。（4）体外循环的建立可造成临时性冠状动脉供血局限性、心肌耗氧量增加，由于动静脉内瘘的建立使心脏负担增加。（5）严重的贫血或洋地黄中毒。（6）老年人、小朋友、初次透析的患者，在透析中血流量过快也可诱发心律失常。3.护理方法（1）加强心理护理，缓和患者的紧张情绪.（2）在透析中应加强生命体征的观察，注意倾听患者的主诉，一旦发现患者脉律不齐、脉搏无力、脉率增快、血压下降，应减慢血流量，减少超滤率或暂定超滤，予以吸氧，告知医生及时解决。（3）亲密观察胸闷、气促等症状有无好转或恶化，观察神志变化、生命体征、心率和心律的变化，如果症状加重应终止治疗。（4）对老年人、小朋友、初次透析患者及心功效不佳者，应注意控制血流量，减轻心脏负担。（5）对原有动脉硬化性冠心病、心功效不全的患者在透析过程中应加强心电监护，控制血流量和超滤率，予以吸氧，同时主动纠正贫血。（6）做好宣传教育工作，对急性肾衰多尿期患者应告知注意电解质的补充；对维持性血液透析患者应告知注意透析的充足性及对饮食中水、钠及含钾食物控制的重要性。（六）发热发热并发症指患者在透析时或透析结束后发热，普通分为致热源反映和感染造成的发热。1.临床体现致热源反映指透析前体温正常，透析开始后1小时左右出现畏寒、寒战、恶心、呕吐、发热，体温普通为380C-390C左右，持续2-4小时后减退，24小时内完全消退。感染造成的发热反映在透析后2-3d体温升高，可达成390C以上，血象中白细胞及中性粒细胞明显增高，血培养可能阳性。感染的因素可能是医源性感染，或患者在透析前已存在感染灶，并通过透析播散。2.护理方法（1）做好心理护理，缓和患者紧张焦虑的心情。（2）亲密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，在透析前及透析结束后均常规测量一次，对体温超出380C的患者，每2小时测量一次体温，通过物理或药品降温后30min要复测体温，并具体统计。（3）服用退热剂后应亲密注意血压的变化，避免血压下降。（4）对畏寒、寒战的患者应注意保暖，提高透析液温度，并注意穿刺手臂的固定，避免针头脱落.（5）由于高热患者处在高分解代谢状态，为高凝体质，应注意亲密观察透析管路及透析器内血液的颜色、静脉压及跨膜压值，避免凝血。（6）高热患者由于发热和出汗，故超滤量设定不适宜过多。（7）护士在操作过程中应严格恪守无菌操作规程，杜绝因违反操作规程而发生的感染；动静脉内瘘穿刺时严格消毒皮肤，透析结束后用无菌纱布按压。（8）待患者感染控制后，应及时调节抱负体重。（七）肌肉痉挛1.临床体现血液透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强直性收缩（俗称抽筋），体现为下肢肌肉或腹部肌肉痉挛，疼痛激烈，需要紧急解决。维持性透析的患者肌肉痉挛多在透析的后半部分时间出现，可同时或随即有血压下降，普通可持续数分钟2.因素（1）重要与超滤过多过快、循环血量减少和肌肉过多脱水有关。（2）当脱水过多或过快时，为了维持血压、确保重要脏器的供血，四肢的血管出当代偿性收缩而造成肢体缺血。（3）低钙血症、透析液中钠浓度过低、透析液温度过低等也与之有关。3.护理方法（1）做好心理护理，指导患者不要紧张，医护人员会采用方法减轻其痛苦。（2）如果是下肢痉挛，护士能够让患者身体下移，用脚掌顶住床档，用力伸展，或帮患者拿捏痉挛的肌肉，对严重者能够扶其站立，用力站直；如是腹部痉挛，能够用热水袋保暖，但温度不可过高，避免烫伤。（3）对经常发生者，能够防止性地调高钠浓度，适宜调高透析液温度。（4）做好宣传教育工作，指导患者注意控制饮食，避免体重增加过多，同时注意优质蛋白质的摄入，多吃高钙、富含B族维生素的食物，如鲜奶、鸡蛋白、瘦肉等。(八)出血出血常发生于透析过程中或透析结束后，可分为机体内出血及技术故障出血。1.临床体现(1)机体内出血：轻者可体现为牙龈出血、皮肤粘膜抓破出血、便血等；重者早期常主诉身体某处不适或疼痛，继而体现为极度的烦躁不安、血压下降、出冷汗、脉搏细速，甚至出现神志不清、休克。(2)技术故障出血少量出血能够没有任何临床体现，大量出血体现为突发性的神志不清、血压下降、休克。2.因素(1)机体内部出血：患者全身肝素化、凝血障碍或血小板功效异常；在治疗过程中意外破坏皮肤、粘膜完整性；患者伴有其它基础疾病等。（2）技术故障造成出血体外循环管路破裂、连接不紧密、针头滑脱、回血时错拔静脉针、穿刺部位渗血、穿刺失败引发的巨大血肿、内瘘按压力度不够等。3.护理方法（1）加强心理护理，安慰患者，缓和患者的紧张情绪。（2）对出血患者应严密监测其血压、脉搏的变化，发现异常立刻减慢血流、减慢或停止超滤，先紧急补充生理盐水，同时立刻告知医生解决；如出现休克应使患者采用头低脚高位。（3）对神志不清、烦躁、躁动、嗜睡的高危患者，上机后穿刺处应用约束带固定，并由专人护理。(九）溶血1.临床体现：在透析过程中忽然出现发冷、胸闷、胸部紧压感、呼吸困难、背部疼痛，典型症状为静脉管路内血液为葡萄酒色，实验室检查发现血细胞比容明显下降，血离心后血浆呈淡粉红色，并伴有高血钾症。2.因素：透析液温度高于430C；泵管转子过紧，与血泵不匹配；透析液钠浓度过低；透析用水不符合原则，活性氯、铜等离子残留过多；复用透析器及管道中残留消毒液；在透析中输入异型血。3.护理方法（1）患者一旦出现溶血反映，应立刻关泵暂停透析，告知医生。(2)严密观察生命体征的变化，协助医生做好急救工作。(3)采集血标本，做好输血准备工作。做好三查七对，严防输错血。(4)注意给患者保暖，加强心理护理，努力安慰患者，缓和其紧张的情绪。(5)进行透析前，做好多个准备工作，认真冲洗消毒管路及透析器，严密观察机器有无端障，监测透析液的温度和浓度的变化。（十）空气栓塞1.临床体现轻者可出现阵发性剧咳、气急、胸闷、胸部有压迫感，稍重时有紫绀、气喘、呼吸困难，严重的能够出现抽搐、神志不清、昏迷，甚至死亡。2.因素（1）静脉管路内空气未排尽；泵管方向装反，造成动脉管路内空气进入人体。（2）血泵前动脉管路破损或动脉管路与穿刺针连接不紧密。（3）预冲管道后或进行输液后未及时关闭输液处夹子及输液器上的调节器，使空气进入血路管。（4）空气监测装置失灵或忘记打开。（5）回血时注意力不集中，当血液末端达成静脉滤网时未及时关泵，致使空气进入体内。3.护理方法（1）做好心理护理，安慰患者，解除其恐惧、焦虑的心情，并指导患者主动配合治。（2）防止重于治疗，应亲密观察，及早发现工作中的疏漏，杜绝空气栓塞的发生。如发现静脉壶下列的静脉管路有小气泡，应关泵将气泡排入静脉壶中再继续透析；如有较多小气泡难以排除，能够关泵，连接动静脉管路，用生理盐水以血流量100-150ml/min的速度循环，将静脉端的气泡转移到动脉管路中。严禁用空气回血。（3）一旦发生空气栓塞，立刻报告医生解决。在医生尚未到的状况下，应先做出紧急解决：关泵、左侧头低足高卧位、予以吸氧、用手压住静脉穿刺处上方的血管以减少空气进入体内。同时亲密观察生命体征，保持镇静，配合医生进行急救。七、常见的机器报警因素及解决（一）电导度报警1.因素：浓缩液用完或错误；浓缩液吸液管阻塞、漏气；水压过低；报警线设立过高或过低；机器的浓度配比系统故障；机器消毒、脱钙、冲洗不彻底。2.解决：检查浓缩液与否对的、有无用尽、与否摇匀，或者重新更换浓缩液；提起吸液管，观察浓缩液与否吸入；如机器发生故障，应立刻告知技术人员维修；机器电导度维修后，必须通过实验室检测透析液的浓度，正常后方可使用。（二）跨膜压报警1.因素：超滤量过小，引发跨膜压低报警；单位时间内超滤率过高或过低；血流量不佳、处在高凝状态或透析器内有血凝块，是透析器部分或全部凝血；透析液管道受压、折叠或有异物进入而阻塞；透析液的快速接头漏气或连接不紧密；透析液压力传感器损坏；透析用水局限性或停水。2.解决：在透析结束前30分钟内不要过多地增减超滤率；检查快速接头与否连接紧密、有无漏气，如有损坏应予更换，检查透析液管道与否受压；如跨膜压忽然高报警，应查看透析器颜色与否变深，能够通过用生理盐水冲洗管路，理解与否有凝血或哪一部分发生了凝血；机器故障立刻请技术人员维修。（三）血液中有空气报警1.因素：动脉端管道与穿刺针衔接处不紧密；输液口管路与输液器的夹子未夹紧，或者动脉输液未及时关闭；气泡附着于静脉壶管壁上；静脉壶内液面过低。2.解决：关血泵，检查泵前有无上述状况；查明因素，立刻改正后开血泵，血流量控制在100-150ml/min，使气泡进入静脉壶内，夹住静脉压监测，用注射器将静脉壶内的气泡抽出。然后打开静脉压监测，调节血流量至正常值；如血路管中未见气泡，重新安装静脉壶和管路；用酒精棉球轻擦感应器，能够纠正静脉管路与超声探头间的空隙；静脉壶中如有小气泡附着，可卸下静脉壶轻轻敲打一下，重新安装；将静脉液面调高，普通为整个静脉壶的2/3。（四）高静脉压1.因素：穿刺处血肿；静脉管路受压、扭曲；静脉狭窄、硬化；高凝状态或肝素用量局限性引发静脉滤网内血凝块或纤维蛋白堵塞。2.解决：穿刺前认真检查选择血管；调节穿刺针的位置或针的斜面，必要时重新穿刺；避免静脉受压；生理盐水冲洗管路以分辨凝血阻塞部位。八、健康教育（一）饮食与水份1．水份的控制：透析间隔期的体重增加要控制在抱负体重（干体重）的3~5%以内。2．蛋白质摄入1.2g/kg/d，以优质蛋白为主。3．食盐的控制：如有高血压、水肿的患者必须限制盐份，每天尿量500ml以上，钠3－4