颈动脉狭窄的诊断与治疗

颈动脉狭窄的诊疗与治疗-------颈动脉狭窄的诊疗与治疗

一、颈动脉狭窄的病因动脉粥样硬化是颈动脉狭窄的最常见病因；其它多个病因可造成颈动脉狭窄，但自然病史和临床过程迥异，这些病因涉及：纤维肌发育不良、颈动脉夹层、动脉炎、放疗后颈动脉狭窄、颈动脉内膜剥脱术后再狭窄。（一）动脉粥样硬化动脉粥样硬化是累及全身动脉的系统性、退行性疾病。其特性是不停增大的斑块最后造成管腔狭窄、前向血流减少，动脉粥样硬化亦可涉及颈动脉，增加了有关患者的卒中风险。（二）纤维肌发育不良纤维肌营养不良(FMD)是一种非动脉粥样硬化性退行性病变，能够累及中档直径动脉，例如：肾动脉、颈动脉，普通病变的长度较长，它的体现重要是分为无症状的，尚有是短暂的脑缺血发作或者卒中。在女性患者中更为常见，颈动脉纤维肌发育不良典型体现是多发的向心性的狭窄成“串珠征”。（三）颈动脉夹层颈内动脉夹层是由于钝性损伤或颈部忽然伸展所致，少数状况能够自发出现，夹层引发的内膜撕裂能够造成管腔变窄或者继发血栓形成。（四）血管炎即使少见但也能够累及颈动脉或者颅内动脉。（五）放疗后颈动脉狭窄放疗能够造成动脉的损伤，放疗后数年颈动脉可能发展成为狭窄甚至闭塞。（六）颈动脉内膜剥脱术后再狭窄颈动脉内膜剥脱术后2年发生的再狭窄大多与内膜增生有关，发生率大概为5％，动脉粥样硬化复发也能够造成再狭窄，普通在内膜剥脱术后数年出现。二、颈动脉狭窄的影响动脉颈动脉狭窄的影响可能与某些心脑血管疾患有关，涉及：脑卒中、冠心病、周边动脉疾病、心肌梗死、高血压病。（一）卒中和心脏病颈动脉狭窄是缺血性卒中的重要危险因素，在发达国家，卒中是第三大死亡因素和第一大致残因素，颈动脉狭窄患者中，缺血性心脏病和周边动脉疾病的发病率较普通人群高，缺血性心脏病患者卒中风险较正常人高3-4倍。（二）心肌梗死有卒中或者TIA病史者有更高的心肌梗死或非卒中血管性死亡的风险。（三）高血压高血压也是卒中的重要的危险因素，减少舒张压5-6mmHg、减少收缩压10-12mmHg能够使脑血管事件发生率减少33-50%，既往有脑血管事件者通过控制血压能够临床获益。（四）有关危险因素其它的某些危险因素还涉及：吸烟、糖尿病、高胆固醇血症。三、颈动脉狭窄的症状（一）颈动脉狭窄有关症状重要由下列机制所致：1.低灌注2.粥样斑块所致的栓塞颈动脉狭窄如出现同侧半球缺血症状考虑为症状性狭窄。（二）神经系统的症状涉及下列3种状况:•

TIA发作性的神经功效缺损症状，持续时间不大于24小时，CT或者核磁未发现梗死病灶；2.脑卒中:神经功效缺损症状持续不不大于24小时；•

3.单眼黑朦：单眼短暂性视力丧失，重要由系视网膜中心动脉栓塞所致。四、颈动脉狭窄病理和卒中（一）颈动脉动脉粥样硬化病理学评定动脉粥样硬化能够发生在颈动脉系统任何的部位，颈动脉动脉粥样硬化评定需要考虑下列状况：1.血流动力性狭窄2.颈动脉分叉部狭窄3.主动脉弓狭窄（二）颈动脉分叉处动脉粥样硬化与脑血管病有关的颈动脉粥样硬化病变的部位，普通位于颈动脉分叉处，重要是由于造成局部血管壁剪切力低、血流紊乱，颈动脉分叉处动脉粥样硬化病变，普通延续到颈内动脉近段，病变长度普通不大于2厘米。（三）影响血流动力学的狭窄低血流动力性狭窄：往往是狭窄程度不不大于70％造成。（四）主动脉弓病变动脉粥样硬化可累及主动脉弓上大血管的开口，另外还可涉及颈内动脉颅内部分，例如虹吸段或者是大脑前/中动脉的起始段。（五）颈动脉狭窄程度和卒中风险颈动脉狭窄引发的卒中大多由于颈动脉斑块附壁血栓堵塞颅内动脉所致，卒中风险与狭窄程度和斑块构造有关联，PPT23显示狭窄率和5年内同侧卒中风险的关系。(六)颈动脉斑块构造和卒中风险颈动脉斑块特性比血流动力学因素更与脑卒中有关，斑块重要特性以下：1.低回声斑块根据斑块回声特点把斑块分为同质性(就是低回声/均一回声)，尚有异质性(就是高回声/混合回声)，65岁以上无症状性老年人，卒中风险和下列2个超声特性有关：1、低回声斑块；2、50-100%的狭窄。2.狭窄率同侧TIA或者卒中与狭窄率呈正有关。3.斑块不规则或溃疡不规则或溃疡斑块包含有细小血栓或钙化病变，与栓塞亲密有关。4.病变长度病变长度越长意味斑块负荷（容积）越大。5.腔内血栓腔内血栓提示栓塞的高风险，应当避免行颈动脉支架手术。6.不稳定斑块不稳定斑块的特性是大的坏死脂质核心、大量炎症细胞积聚和侵润，不稳定斑块破裂能够堵塞颅外段颈动脉。7.严重钙化斑块严重钙化斑块造成球囊扩张无效，这种病变更适于做颈动脉内膜剥脱，CT或者造影能够发现钙化斑块，超声也能够发现钙化。8.线样征线样征重要是指颈动脉次全闭塞、造影或超声发现线样血流、在做颈动脉支架手术时，远端栓子保护装置通过病变时可能造成远端栓塞或者血管阻塞。五、颈动脉狭窄的评定和治疗（一）初步评定：病人评定1.初步评定：病人评定重要涉及诊疗评定、病史、体格检查。病人评定：颈动脉狭窄是卒中众多病因中的一种，大部分颈动脉狭窄都是无症状性狭窄，为了评定颈动脉狭窄的风险，需要完整的病史询问、查体、影像学检查和心脏评定。（1）可防止的卒中重要危险因素涉及：饮酒、房颤、颈动脉或其它动脉疾病、与否有冠心病或其它心脏病、与否有糖尿病、饮食习惯、药品滥用、纤维蛋白原升高、高脂血症、高血压、红细胞压积增高、肥胖、与否口服避孕药、与否有偏头痛史、心肌梗死史、久坐的生活方式、吸烟史和压力史。（2）不可防止的卒中重要危险因素涉及：年纪、家族史或遗传史、男性、既往卒中史、既往TIA史、种族、与否有头颈部损伤、出生史、停经。（3）采集病人病史重要涉及年纪和普通状况现在的用药状况、吸烟史、心脏病史和心电图、心脏病要采集病人冠心病、不稳定型心绞痛、心肌梗死、冠脉搭桥、慢性心功效不全、房颤、瓣膜性心脏病、卵圆孔未闭，周边动脉疾病与否有髂动脉/股浅动脉疾病、腹主动脉瘤、与否有肾动脉狭窄和锁骨下动脉盗血。（4）神经系统病史的采集与否有TIA、既往有无卒中、有无单眼黑朦、视觉和运动的评定、尚有某些其它症状。（5）颈部病史与否有颈部手术史、放疗史、颈部活动与否受限、颈部肿胀或者颈部粗短。2.初步评定办法：体格检查体格检查重要涉及：普通体检、颈部血管听诊、血压监测、心脏检查、周边血管疾病检查。（1）听诊其中颈动脉听诊可能会发现杂音，颈动脉杂音能够由动脉粥样硬化性斑块、颈动脉狭窄、动脉瘤或血管迂曲引发，进行颈部杂音听诊时注意听诊的手法、听诊精确性、和杂音的合理解释。颈动脉的杂音并不能100%精确评定颈动脉狭窄和颈动脉疾病，4％40岁以上人群能够听到颈动脉杂音，40%–75%有颈动脉杂音的人没有明显的血流减慢，颈动脉完全闭塞者无法听到颈动脉杂音，而颈动脉钙化或迂曲的病人即便无狭窄也能够听到杂音。（2）血压监测高血压是卒中的危险因素，双上肢血压相差≥20mmHg提示主动脉弓重要分支可能有血管狭窄。初次血压测量应涉及双上肢，后来随访血压建议测量血压较高侧，应当评定肱动脉、桡动脉、颈动脉和面动脉的搏动。（3）心脏评定心脏评定重要涉及上述的冠心病、不稳定型心绞痛、心梗、冠脉搭桥、慢性心功效不全、房颤、瓣膜病和卵圆孔未闭等。（4）周边动脉疾病评定在美国大概12%-20％的65岁以上老年人有周边动脉疾病，症状重要体现为行走后下肢疼痛和麻木；肢体发冷；经久不愈的溃疡或持续的疼痛。（二）影像学检查影像学检查重要涉及：颈动脉狭窄的影像学、颈动脉超声、MRA和CT、颈动脉造影、多个诊疗办法的差别。1.颈动脉超声其中颈动脉超声能够评价颈动脉或椎动脉有无狭窄或闭塞，超声能够对颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉及椎动脉进行无创性监测。颈动脉超声涉及：技术、诊疗考虑、狭窄类型、颈总动脉与颈内动脉评定、超声影像的解释。（1）影像学原理影像学原理对于疑似颈动脉狭窄患者首选检查是颈动脉多普勒超声，需在有资质的超声科进行，多普勒超声发现>70％狭窄就有CEA指征，最佳在行其它影像学检查确认，减少错误治疗的风险，颈动脉超声因技术条件限制不能较好显示所观察血管，应选择其它影像检查；受限的因素涉及：带声影的斑块、颈内动脉解剖走行深、不当的灰阶和多普勒测量、串联狭窄。上述状况可能会影响治疗方略。（2）颈动脉超声的优缺点颈动脉超声是诊疗颅外脑血管疾病最惯用和安全的办法，优点是:非侵入性、可在门诊进行、不需要镇静、相对便宜、对重度颈狭窄诊疗的敏感性和特异性高、推荐由有资质的机构操作、双侧检查。颈动脉超声的局限性，可能漏诊颈动脉串联病变、不能评定颈动脉颅内段、不能分辨血肿还是外科敷料、钙化病变影响评定、漏诊软斑块、颈动脉远近心端评定受限、颈部粗短肌肉发达者不适合做颈动脉超声、并且需要病人平卧、安静不动，因此慢性阻塞性肺气肿或颈部关节炎的患者可能无法配合。为了拟定狭窄程度，需要对颈动脉进行全方面评定，涉及狭窄段的流速、狭窄后的紊流，根据狭窄处最高流速判断狭窄程度，狭窄后紊流的多普勒信号能够减小或正常，多普勒频谱上升段提示血流减慢。（3）颈动脉超声-ICA/CCA评定颈动脉超声颈内动脉和颈总动脉评定，狭窄率能够用颈内动脉与颈总动脉比值来定义。2.MRA对于脑缺血症状与超声检查不匹配的，应考虑进行核磁检查以除外有无超声无法揭示“盲区”病变，某些状况下能够首先考虑进行核磁血管检查。核磁检查优点是不用造影剂，也能够使用造影剂提高成像质量。非侵入性、能够在门诊进行，有高度敏感性和特异性，3维成像，并且不需要镇静。核磁的缺点是：血流信号复杂或紊乱能够造成信号缺失，常夸张狭窄率，病人运动严重影响影像的质量，核磁不能显示钙化，体内有金属植入物者及危重病人禁忌，可能造成患者幽闭恐惧，小血管成像不满意，有时难以分辨动静脉，相对昂贵。3.CTACTA能够用于评定颈动脉狭窄，及干预后随访监测，它的优缺点、检查流程和图像分析。CTA诊疗颈动脉疾病有很高的精确性，决定检查前需要权衡利弊，考虑潜在的风险，它的优点是容易获取、扫描时间短、对钙化敏感、对金属无禁忌，缺点是肾功效不全者禁忌使用造影剂，潜在过敏风险，造影剂渗漏也能够损伤皮肤，并且身体移动、搏动的心脏、迂曲血管，可能造成成像质量欠佳，影响诊疗。4.颈动脉造影颈动脉造影是“金原则”，对于颈动脉内膜剥脱或者颈动脉支架治疗前评定是一条金原则。其优点是不需要大量造影剂、更加精确、能够直接测量狭窄率和病变长度、能够反映溃疡、钙化、颈动脉扭曲、肌纤维增生和动脉夹层、并且能够造影检查和治疗一起进行、能够获取比无创检查更加细节的信息。颈动脉造影的缺点涉及动脉损伤、导管操作致斑块内容物脱落、穿刺点容易形成血栓造成下肢动脉栓塞、导管内血栓形成、与造影剂有关的急性肾小管坏死、医源性卒中、并发症的发生率大概在0.1%–1.0%、昂贵并且依赖操作者的经验。颈动脉狭窄率计算办法，现在普通采用北美症状性颈动脉内膜剥脱实验(NASCET)计算办法，狭窄率即（远端正常ICA直径-最窄处ICA直径/远端正常ICA直径）×100%。(PPT65)显示的是减影前后出现的造影图像。六、颈动脉狭窄的治疗办法重要涉及药品治疗、颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架植入术。（一）基本原则药品治疗是基本原则，全部颈动脉狭窄的患者都应进行药品治疗。药品治疗的患者选择：1.预计生存期不超出1年不适合进行下一步的干预治疗；2.狭窄率<60%的无症状性狭窄也能够使用药品治疗；3.狭窄率<50%的症状性狭窄也要应用药品治疗。药品治疗的原则涉及：治疗目的是减少病变部位的血栓形成和动脉粥样硬化斑块成分脱落，通过药品治疗能够控制危险因素+抗栓治疗，即便有颈动脉内膜剥脱或及动脉支架植入手术治疗的指证，药品治疗仍是基础治疗，由于动脉粥样硬化是全身性的疾病，颈动脉狭窄患者常合并无症状性脑血管、冠脉或周边动脉疾病。最佳的内科药品治疗涉及：控制危险因素、正规药品治疗和随访。（二）控制危险因素危险因素控制涉及:变化饮食习惯、减肥、控制酒精、戒烟、增加运动、控制糖尿病、控制高血压。1.膳食控制AHA推荐的健康饮食构造涉及以下：1、脂肪（特别是饱和脂肪酸）摄入量不大于总热卡的30%，胆固醇摄入不大于总热卡的10%，多进食水果和蔬菜，保持热卡摄入、营养和运动之间的平衡，摄入一定量的钙。2.控制高血压控制高血压首先考虑是降压方法是调节生活方式，与否考虑药品治疗应当视血压状况而定。高血压是卒中最严重、最常见、但是可治疗的危险因素人群收缩压下降5mmHg能够使总体卒中死亡率减少14％。（三）重要用药药品治疗重要涉及：ACEI类药品、阿司匹林、氯吡格雷和降脂治疗。阿司匹林是缺血性卒中二级防止使用最广泛的抗血小板药品。现在，推荐使用的剂量是每日不超出325mg，这能够减少卒中复发风险22%。低剂量阿司匹林和高剂量阿司匹林防止作用相似。氯吡格雷比阿司匹林疗效更加好，且安全性不比阿司匹林差。CAPRIE研究中，氯吡格雷组相对危险度减少8.7%、绝对危险度减少0.5%。（四）颈动脉内膜剥脱术(CEA)1.CEA的发展CEA于1953开始使用至今。第一例成功的CEA由Michael在1953年完毕；通过CEA切除斑块，当时用或不用补片；是治疗第一位颈动脉狭窄患者“金原则”；通过切除斑块，重建血流来防止栓塞事件。80年代中期随着超声广泛的应用，血流速度测量狭窄率，理解了颈动脉杂音、颈动脉狭窄和卒中的关系。到了80年代晚期，外科术式改善，术中脑电图监护，用于监测术中神经功效变化，近端到远端转流确保维持术中脑灌注，通过手术补片减少了再狭窄率，这些进步使得CEA被更广泛地用于治疗无症状重度狭窄以及症状性中重度狭窄患者。现在的手术指征，随机前瞻性研究表明下列2类病人通过做CEA＋药品治疗优于单纯药品治疗：第一类是狭窄率>50%的症状性狭窄者，第二类是狭窄率>75%的无症状性狭窄者。2.外科高危CEA的禁忌证涉及：不稳定心绞痛、1个月内心肌梗死、2支或者以上冠状动脉狭窄≥70%或激发实验阴性阳性、30天内考虑做冠脉搭桥术、瓣膜病、心律失常、充血性心衰、左室射血分数<30%、既往颈部手术或者化疗或放疗病史、病变部位高(C2以上)、颈部活动受限或颈部粗短、CEA术后复发、对侧颈动脉闭塞、对侧声带麻痹、80岁以上。（五）颈动脉支架成形术(CAS)颈动脉支架植入术，是CEA干预颈动脉狭窄的替代治疗方案，简称CAS，CAS关注要点是术中风险和远端栓子保护装置的应用。CAS的目的是减少将来卒中的风险，通过境内动脉植入支架能够稳定斑块、减少血流对斑块的压力、增加血流。1.CAS的风险CAS重要风险是动脉粥样硬化物质造成的栓塞事件，通过栓子保护装置(EPDs)是通过滤网或球囊闭塞或者吸引装置，防止支架成形术中的栓塞事件，术后要取出栓子保护装置。2.CAS的优点（对于CEA）CAS优点相对于CEA来说含有微创、住院周期短、并且避免损伤颅神经、不需要全麻。3.CAS的缺点（对于CEA）CAS的缺点现在仍缺少长久疗效随访资料，并且下列状况不适合支架成形术：（1）解剖复杂的主动脉弓或合并主动脉弓病变；（2）血管迂曲；（3）存在腔内血栓；（4）长段严重病变；（5）闭塞或线样征>1cm；（6）严重的环形钙化；（7）CCA弥漫性病变。4.随机实验及登记研究栓子保护装置引入临床后的临床实验和登记研究都提示CAS治疗颈动脉狭窄疗效不差于CEA（特别针对外科高危患者），多个随机前瞻性实验和登记研究在比较CAS和CEA不良事件的发生率后，证明了外科高危患者CAS的安全性。(PPT88)是颈动脉狭窄支架植入术前和术后的影像对比。七、CAS术前与围手术期解决（一）术前解决术前解决重要涉及：病史、查体、影像学检查、术前的注意事项、内科状况的术前解决、血压管理和术前用药。1.病史病史是决定与否行CAS的第一步，病史应当涉及：（1）病史；（2）年纪；（3）性别；（4）CAS排除原则。普通状况涉及血管和心血管手术史、现在用药和治疗的状况、危险因素评定重要涉及糖尿病，高血压，周边血管疾病，冠状动脉疾病，症状评定重要涉及失语，吞咽困难，视力障碍，肢体麻木，无力等等，核磁和CT，通过这些状况来理解影像学的基线状况。2.神经系统方面重要统计：右利手或者左利手，神经系统的病史，与否有偏头痛，与否有癫痫，有关的功效评分，尚有有关的脑血管事件。3.CAS排除原则术前解决首先要复习CAS的排除原则，按照颈动脉支架术的指南，考虑患者健康状况以及安全性，排除原则涉及下列：（1）对阿司匹林氯吡格雷、镍钛金属过敏；（2）抗凝禁忌；（3）不能纠正的出血性疾病；（4）已明确颈总动脉开口存在病变；（5）7天内发生严重/轻微卒中或TIA；（6）72小时内发生MI；（7）7天内NIHSS评分≥15；（8）周边血管疾病影响血管穿刺；（9）由于其它疾病预期生存期<1年.4.体格检查+影像学检查+实验室检查几个检查协助诊疗颈动脉狭窄。涉及：常规检查、神经系统检查、诊疗性检查和临床实验室检查。（1）常规检查重要涉及心率和心律、双侧肱动脉血压、桡、肱、颈、面、股动脉搏动触诊、颈动脉/锁骨下动脉杂音听诊、眼，耳，鼻，咽部的检查。（2）神经系统检查CAS术前，应当由有NIHSS评分资质的神经科医生或其它受过培训的专业人员进行神经功效基线评定。（3）诊疗性检查治疗前30天内应当完毕：颈动脉超声或者核磁检查以拟定单侧或双侧颈动脉疾病诊疗，如果病人有症状/神经功效缺损，进行CTA或者核磁检查颅内动脉。5.术前用药（1）血压管理术前管理血压，血压过高时容易引发再灌注损伤和颅内出血的风险较高，CAS术中应当常规监测动脉压，在手术过程中仍保持高血压患者，血压应进一步降到安全水平。术前用药应当监测和控制用药状况，在术前，阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板，以尽量减少血栓形成和远端栓塞，如果有必要能够予以镇静和抗高血压药品。（2）阿司匹林阿司匹林是最常见的抗血小板药品。每天325mg，术前7天。替代疗法，能够在手术当天予以550mg负荷剂（在术前4小时）。（3）氯吡格雷氯吡格雷推荐方案，每天75mg，术前3到5天，如果入院时没有使用，术前4小时予以负荷剂量450–600mg，如果病人对氯吡格雷和噻氯匹啶均过敏，不要进行颈动脉支架植入术。（4）镇静药品有关镇静药品的使用普通不建议在颈动脉支架术中使用，以免影响术中神经功效评定。（5）降压药品建议高血压病人手术当天不要使用降压药