附子在重症重症疾病中的应用

附子在重症重症疾病中的应用

附子是毛益科多年生草本植物的加工产品，在传统中医中发挥着重要作用。但因其性刚烈迅捷,历代医家及本草著作皆言附子“有毒”,用之不当,易出现严重的毒副作用,附子的毒性及减毒增效也就成为历代研究之热点。附子主要活性成分为二萜类生物碱,包括双酯型、单酯型和脂型生物碱,其中双酯型生物碱毒性最大,其毒性主要作用于中枢神经系统、心脏、和肌肉组织。近年来,人们利用现代技术从整体、离体、细胞等多个水平对其毒性机制、配伍减毒和炮制减毒等进行了大量的研究,对临床应用具有重要参考价值。1附子的毒性和机制1.1治疗心肌细胞磷酸化的研究Fu等研究发现附子中毒的SD大鼠心脏自主活动节律、振幅和心肌细胞内Ca2+的浓度都有明显的异常,Ca2+离子释放通道蛋白的mRNA转录水平、蛋白表达水平和细胞膜Ca2+交换也相应升高,该异常可以被Ca2+通道抑制剂逆转,研究者认为细胞内Ca2+稳态的破坏是附子心脏毒性的主要机制。Shi-WeiZhang等研究发现乌头碱不仅诱导乳鼠心肌细胞间隙蛋白Cx43和蛋白激酶PKCα的去磷酸化,还改变细胞内Ca2+振动模式。他们通过Westernblot分析发现相比于对照组,实验组磷酸化的CX43(P-CX43)所占比例降低,非磷酸化的CX43(NP-CX43)所占比例升高。MinFu等认为心肌细胞肌浆网Ca2+通道ryanodine受体(RyR2)对乌头碱诱发心律失常起着关键作用,并建立了RyR2敲除的模型。在RyR2敲除的心肌细胞中,稳定和周期循环的Ca2+自发性振动几乎消失,但可被乌头碱重新诱导。结果显示RyR2似乎与乌头碱诱导心律失常有直接联系。因此有人认为乌头碱对心脏的作用,更主要的是直接对心肌搏动的影响,它通过使细胞膜去极化,而导致心律失常,引起心室纤颤。然而Sheikh-ZadeYR等研究发现乌头碱除直接作用于心肌细胞导致心律失常和心脏毒性,同时还间接通过心外神经介导造成心脏毒性,其具有明显的抗胆碱和阻断迷走神经特性,从而诱导心律失常。下丘脑在心血管的调节中也发挥着重要作用,从这一方面考虑,HisashiYamanaka等研究证明乌头碱能使离体培养的神经元细胞去极化,乌头碱的这种去极化作用在CNQX存在时受到抑制,在GABA拮抗剂存在时加强,在两者都存在时只有轻微的去极化作用。因此,研究者认为心血管对乌头碱的反应有可能是因为乌头碱通过增加兴奋性或抑制性神经递质在下丘脑神经元细胞外的浓度来实现的。笔者通过实验发现,原代心肌细胞加入乌头碱5min后出现心律失常现象,高浓度乌头碱使细胞停止搏动,但20h后又逐渐恢复搏动。笔者认为,虽然有研究证明乌头碱能引起心肌细胞凋亡。但其心脏毒性的主要原因可能是其对心律的影响。1.2对大鼠神经行为的影响大脑海马和隔区的中枢神经系统是与学习记忆密切相关的脑区,对缺氧、毒物等损害非常敏感,与衰老也很密切,常作为研究神经元生长、退变或损害的生物学标志。韩屾等研究生川乌、生草乌及生附子对体外培养的大鼠海马神经元毒性作用,结果首次表明三者均能显著抑制海马神经元的生存,且随着剂量的增加抑制作用增强,有显著的量效关系,这说明乌头类中药可以表现出直接的神经细胞毒作用。Pengc等证明附子中的乌头碱可以使星形间质细胞(ICC)的细胞膜完整性受到损伤,从而导致细胞内离子溢出和Na-K-ATP酶失活,离子紊乱导致细胞呼吸链中断,使无氧呼吸增加和糖原大量分解,最终造成细胞的能量代谢阻塞而受到损伤。但是韩屾等采用体内、外给药的方法对大鼠连续90d经口给予生川乌和生草乌,检测其对大鼠神经行为、血液、血液生化及脑组织的影响,均未见异常,恢复结束后也未见迟发性毒性效应,表明乌头类中药对整体动物未产生明显的神经毒性。王冲通过静脉给予小鼠不同剂量的盐附子,通过小鼠自发活动、爬杆、Morris水迷宫试验观察药物对其神经系统的影响,未发现盐附子对小鼠神经系统的急性毒性作用。但是严光焰研究表明川乌提取液在高剂量生药27.6g·kg-1时对小鼠神经行为仍有不良影响。1.3头皮碱的用量XiaoK等将大鼠在器官发育关键时期的胚胎全都分离出来暴露于不同浓度的乌头碱下,结果发现胚胎在2.5mg·L-1的乌头碱中受到明显的不利影响,表现在冠臂和头部长度的减少,体节数下降,身体形态改变。当乌头碱质量浓度上升到5mg·L-1时会导致胚胎严重畸变,包括心脏缺损(如心血管的粘连和心包腔的膨大)、体节不规则、脑畸变。这个发现对附子的临床应用有很大意义,在还没有弄清楚附子对胚胎毒性机制的情况下,孕妇临床用药应该谨慎。1.4不同的理论给药剂量对wist大鼠输注后肝脏功能的影响乌头碱、美沙乌头碱、次乌头碱是附子的主要毒性成分。BoSun等用代谢组学分析方法来研究由这几种化合物导致的wistar大鼠代谢的改变,大鼠分别给予单剂量的三种生物碱,结果显示肾小管的机能在给药24h内受到较大干扰,并且乌头碱组的影响比美沙乌头碱和次乌头碱组的影响大。通过质谱联用技术对代谢物分析显示乌头碱和美沙乌头碱的二者的毒性机制亦可能不同。2附子中的毒2.1对附子生物活性的影响附子炮制法自古有之,汉代有火炮法;晋代《肘后方》载有炒炭法;唐代有蜜炙法、纸裹煨法;宋代有水浸法、醋浸法、姜制法、盐制法;明代有地黄制法、甘草汤炒法等;现代主要的炮制方法有盐制、漂制、蒸制、煮制、砂炒和甘草黑豆制等。不同炮制方法对附子生物碱含量有显著影响,生附子通过炮制可以使毒性降低,安全性增强,便于内服,并且利于储存,近年更有用微波炮附子或将附子制成颗粒等方法。吴荣祖运用现代工艺制作附子颗粒,发现该颗粒不仅能保持传统加工品(附片)的原有药效,还表现出增效的多项试验指标,明显提高了附子的有效性和药用价值。炮制后毒性较大的乌头碱类生物碱水解成毒性较小的苯甲酰基乌头碱类生物碱,进而又水解成为毒性更小的乌头原碱类生物碱,已有研究证实炮制对附子起到了减毒存效的作用。四川江油形成了附子特有的多道工序加工技术,在多个环节能够对附子中剧毒的乌头碱类双酯型生物碱起到很好的炮制解毒作用,成为临床安全使用附子的重要保证。2.2不同正离子处理对附子饮片组分含量的影响生附子中双酯型生物碱水煎极不稳定,总体趋势是双酯型生物碱转化为焦新乌头碱、焦乌头碱、焦次乌头碱和苯甲酰新乌头原碱、苯甲酰乌头原碱、苯甲酰次乌头原碱。目前常用的方法是久煎,如吴佩衡主张附子应先煎3h,口尝不麻再与他药同煎。但是有实验表明,100g制附子煎煮时间大于30min,其煎煮液所含的乌头碱和次乌头碱含量低于2g·L-1,也低于20g制附子饮片原药的乌头碱和次乌头碱含量,虽然大大降低了附子的毒性,但药效成分也因久煎而有所流失。不同炮制方法对酯型生物碱含量变化也不一样,白附片和黑附片的指纹图谱相似度高,且具有相同的共有峰,但其双酯型生物碱含量差异较大。熟附子主要含有单酯型生物碱和微量的双酯型生物碱,龚又明等发现煎煮0.5h后,3种双酯型生物碱完全消失,而煎煮1h后,总单酯型生物碱和总生物碱均达到了峰值,分别为2.9001,4.8320mg·g-1,随着煎煮时间的延长,单酯型生物碱和总生物碱的含量均逐渐下降。李志勇也发现发现随着炮制时间的延长,附子饮片的心脏毒性和“回阳救逆”(改善心功能)作用降低,饮片中乌头碱、中乌头碱、次乌头碱的含量亦下降。适度炮制100min的附子饮片具备“回阳救逆”(改善心功能)且安全性高,经炮制去除毒性剧烈的乌头碱,并适度保存低毒有效的中乌头碱和次乌头碱,符合对附子“低毒有效”的临床要求。多元线性回归分析证实,乌头碱是附子毒性的主要物质基础,其存在干扰了附子“回阳救逆”功效的显现(负相关),而次乌头碱与附子的毒性和“回阳救逆”功效均成正相关。2.3与甘草配伍用药配伍是中药临床应用中常用的一种用药手段,更是附子减毒的重要途径,《神农本草经》提出:“若有毒宜制,可用相畏相杀者;不尔,勿合用也。”临床上,附子常与甘草或干姜配伍应用。甘草味甘,有调和诸药,缓急解毒的功效。《景岳全书》记载“附子之性急,得甘草而后缓;附子之性毒,得甘草而后解”,甘草所含的甘草黄酮能拮抗乌头碱引发的心律失常,在临床应用中与附子配伍使用,可以控制附子毒性,保证临床患者用药安全。干姜辛热无毒,有温中回阳之功,成分主要为挥发油和姜辣素,姜辣素可能对乌头碱有制约和解作用,所以可以抑制附子毒性。张广平研究发现附子分别配伍不同比例防风、黄芪、远志后可不同程度的提高附子的LD50和心脏毒性的TD50,减毒作用与药物的配伍比例有关。2.4不同处理对麻黄、附子和甘草的增注效果解素花等发现甘草能够提高附子中毒剂量。有人认为附子生物碱和甘草有效部位甘草三萜皂苷和黄酮是附子甘草配伍减毒增效的重要物质基础。刘鹏等证明甘草与附子配伍后,甘草黄酮(甘草苷)含量明显减少,甘草抑制毒性的物质基础可能为甘草苷。四逆汤中乌头碱含量随甘草剂量增加而减少,二者呈高度负相关,说明甘草在四逆汤中对附子解毒确有举足轻重的作用。张帆按不同组合方式对麻黄、附子和甘草进行配伍,发现配伍后酯型生物碱质量分数从46%下降到10%以下,而非酯型生物碱质量分数从54%上升至89%以上。所以作者认为麻黄和甘草对附子有显著的减毒增效效果,而且三者同煎的减毒效果比其他任何煎煮方式的效果都好。总之通过配伍,能明显降低附子毒性更好的发挥附子的药理作用。3附子的安全性因素及预防原则药典规定附子剂量应在15g以内。但临床上,常有使用大剂量甚或超大剂量附子的报道,附子在一定范围内大剂量运用,使用方法得当,不仅降低中毒事件的发生而且还会取得意想不到的效果。有人总结发现应用大剂量附子发生中毒事件的文献报道中,存在附子煎煮、配伍不合理的问题,无法判断大剂量使用是附子中毒的独立因素。且部分医家发现,附子出现中毒表现时,其临床疗效增强,这就要求对附子的应用有足够的经验与心得,并且保证附子的产地与炮制的标准化。附子临床使用时应从小剂量开始,逐渐加量,若需久服,应间断服用,此法尤对老年及肝肾功能不全者更为适用,可防蓄积性中毒。因为附子中所含乌头碱在乙醇中溶解度较大,且乙醇还能促进乌头碱的吸收,故附子与酒同用易发生中毒。服用附子时要忌口,服药后不可饮酒,严禁与半夏、白及、瓜蒌壳、贝母、白蔹等药物煎剂同服,以免产生剧烈的毒副作用。附子水丸较蜜丸毒性大,使用时应加以选择。此外,附子在应用过程中应该对症下药,现脉实数或洪大、大便热结、高热、内热外寒、真热假寒的阴虚和热证患者应忌用;房室传导阻滞患者及孕妇应禁用;年老体弱、心功能减退及肝肾功能不全者应慎用。4制备指纹图谱、采用统一加工方法来保证规制附子不仅具有强心、抗心律失常、抗炎镇痛等功效,还可以增加机体免疫,具抗衰老、抗肿瘤等作用。在临床中,附子常用于救治急性心肌梗死所致的休克、低血压状态、冠心病及风湿性心脏病等,均有很好疗效。但正如恽铁樵所说:“附子最有用,亦最难用。”附子有毒,如果用不对证,不仅无效,甚至出现毒副反应。因此附子减毒的研究,对临床用药安全非