高级外科学：外科学基础创伤与急救医学进展完整版

外科学基础、创伤与急救医学进展外科学基础外科感染休克麻醉严重创伤水、电解质与酸碱平衡失调心肺脑复苏脓毒症与MODS外科感染

SurgicalInfection定义特点分类病理生理临床表现转归发生在创伤或手术后的感染

外科感染的定义外科感染（SurgicalInfection）：需手术治疗的感染性疾病外科感染的特点多为混合病菌感染有突出的局部症状常影响局部功能多需手术治疗临床分类感染源性质感染病程感染灶的部位感染的诱发条件特异性与非特异性感染大肠杆菌急性胆管炎急性阑尾炎不动杆菌厌氧菌非特异性感染（Nonspecificinfection）也称化脓性感染特异性感染(Specificinfection)破伤风杆菌破伤风根据感染病程急性感染三周两月亚急性感染慢性感染AcuteinfectionSubacuteinfectionChronicinfection根据疾病发生部位原发感染Primaryinfection继发感染Secondaryinfection混合感染Combineinfection原发感染Primaryinfection继发感染Secondaryinfection混合感染Combineinfection继发感染Secondaryinfection原发感染Primaryinfection混合感染Combineinfection感染诱发的条件

★二重感染(Superinfection)

经长时间化学药物或广谱抗生素治疗，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，而在感染灶或其他部位的耐药菌异常增殖，发展成明显的感染。★条件感染(Opportunisticinfection)

指平常致病力低的致病菌在机体抵抗力下降时，乘机侵入而引起的感染。又称机会性感染。病理生理

炎症反应充血渗出坏死病理生理调理与吞噬转归

局限化吸收或形成脓肿

转归转为慢性感染

转归感染扩散感染扩散原因致病菌毒力强局部抵抗力差全身防御机能低下抗感染治疗不当临床表现局部症状(Localsymptoms)炎症反应充血、渗出和坏死

红(Red)肿(Swelling)热(Hot)痛(Pain)功能障碍(Dysfunction)临床表现全身症状(Generalsymptoms)1.一般症状:发热、乏力、食欲不振等2.血常规检查:白细胞升高、核左移3.病程长:营养不良、水、电解质代谢紊乱4.感染严重:感染性休克、多脏器功能不全(MODS)5.病情危重:体温、白细胞不升6.体温、脉搏交叉非手术治疗抗生素经验性治疗手术治疗

无菌操作休克SHOCK定义分类有效循环的影响因素病理生理临床表现诊断治疗定义（Definition）有效循环血锐减→组织灌注不足→急性缺氧综合征人体对有效循环血量锐减的反应组织灌注不足所致的代谢障碍及细胞受损病理过程急性循环衰竭

AcuteCirculatoryFailure失血、细菌感染导致急性循环系统功能障碍，以致氧输送不能保证机体代谢需要，从而引起细胞缺氧的病理生理状况休克：急性循环衰竭最佳定义病死率高休克SHOCK分类（Classification）经典病因分类（Etiologic）分类低血容氧性休克（HypovolemaicShock）感染性休克（SepticShock）创伤性休克（TraumaticShock）心源性休克（CardiogenicShock）神经源性休克（NeurogenicShock）过敏性休克（AnaphylacticShock）分类（Classification）低血容量性（Hypovolemic）心源性（Cardiogenic）阻塞性（0bstructive）肺动脉栓塞（PulmonaryEmbolism）压迫性（Compressive）主动脉瘤（AorticAnerysm）特点：低动力学综合征病理生理分类分类（Classification）分布性（Distributive）休克感染性休克，脊髓性休克机理：分布不当（Maldistribution）→低灌注→不能最大限度摄取氧特征：高动力学综合征病理生理分类有效血循环的影响因素三要素泵功能（PumpFunction）血容景（BloodVolume）血管张力（VesselTone）临床表现（ClinicalManifestation）意识：烦燥-淡漠-模糊或昏迷生命体征：⑴体温：皮肤发凉一湿冷⑵呼吸：深快一浅快一不规则⑶血压：收缩压12～8（kpa），＜12中度＜8重度脉压4～2.6（kpa），＜4中度＜2.6重度

⑷脉搏：快而有力-细速-扪不清临床表现（ClinicalManifestation）尿量（十分重要！必须说三遍！）正常25～35ml/hr一少尿或无尿少尿＜17ml/hr或400ml/24hr

无尿100ml/24hr容量平衡：血球压积（Hct=33%）渗透平衡：血、尿渗透压，肾功

0Sm/L=2（Na+＋K+）+G/18+BUN/2.8酸碱平衡：血气分析阴离子间隙AG=Na+-（HCO3-+Cl-）

=12±2mEq/L电解质平衡：电解质，阴离子间隙凝血与纤溶平衡：血小板计数，DIC全套实验室检查诊断（Diagnosis）诊断线索诊断思路早期诊断诊断线索四肢和皮肤——微循环线索中心静脉压——血容量线索脉压——心输出量线索尿量——器官灌注线索诊断思路是否休克——根据病史、临床表现何种类型——根据病史、血流动力学指标何种程度——分期、分度据临床表现早期诊断口渴明显出现精神兴奋或烦躁不安

血压正常或偏高！！！脉压差减少（<20-30mmHg）心率增快有末梢循环障碍，如皮肤粘膜苍白、紫绀湿冷表浅静脉萎陷尿量减少（<25～30ml/h）心血管功能障碍诊断标准在1小时内静脉输注等张液体≥40ml/Kg，收缩压＜90mmHg需要血管活性药物维持血压具备下列中两条不可解释的代谢性酸中毒，BE＜-5mmol/L动脉血乳酸为正常上限的2倍以上尿量＜0.5ml/Kg.h毛细血管再充盈时间＞5s中心与周围温差＞3℃表1休克的分期分度和临床表现

分分临床表现估计失血量期度意识口渴皮色皮温脉搏血压甲皱颈静脉尿量（%）代神清正常收缩压ls内﹤20%偿轻紧张口渴苍白﹤100正常充盈正常期痛苦发凉脉压小充盈﹤800ml

神志很渴苍白发冷100-﹤90迟缓塌陷25-3520-40%抑中淡漠20012kPa充盈ml/hr800-1600ml制模糊更渴显著细弱﹤60非常少尿﹥40%

重甚至或无苍白湿冷或空虚或期昏迷主诉青紫不清8kPa迟缓无尿﹥1600ml分布性休克病因诊断病因临床表现辅助检查严重感染感染病史、发热、寒颤白细胞、CRP、PCT过敏原接触过敏原接触史、皮疹、低血压/神经源性强烈神经刺痛（创伤、剧痛）、头晕、面色苍白、胸闷、心悸、呼吸困难、肌力下降/中毒毒物接触史、瞳孔、呼吸异味毒物检测酮症酸中毒糖尿病症状加重和胃肠道症状，酸中毒，深大呼吸和酮臭味血糖大幅升高，血尿酮体阳性，pH＜7.35，HCO3＜22mmol/L加减危象甲减病史，黏液性水肿，昏迷，低体温血清T3、T4降低及/或TSH明显增高低血容量性休克病因诊断病因临床表现辅助检查创伤或出血创伤病史，腹痛，面色苍白，活动性失血超声/CT见肝脾破裂或腹腔积液，腹穿抽出血性液体热射病头晕，乏力，恶心，呕吐，严重者会出现高热，昏迷，抽搐急性胃肠炎、肿瘤化疗、消化道梗阻严重呕吐、腹泻水电解质紊乱心源性休克病因诊断病因临床表现辅助检查急性心梗心前区压榨性疼痛，濒死感，心律失常ECG：新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变；心肌坏死标志物升高恶性心律失常心悸、胸闷、气促相应ECG变化心肌病变胸闷、气短、心慌ECG、心脏超声相应改变瓣膜病活动之后出现心悸、心跳加快，心脏杂音ECG、心脏超声相应改变梗阻性休克病因诊断病因临床表现辅助检查张力性气胸极度呼吸困难，端坐呼吸，发绀，可有皮下气肿，气胸体征胸部Ｘ线：胸腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧肺栓塞呼吸困难，胸痛，咯血，惊恐，咳嗽D二聚体升高，ECG：V1V2导联的T波倒置和ST段压低，CTA，肺通气血流比心包填塞胸痛，呼吸困难，晕厥，奇脉ECG：低电压；心脏超声：心包积液治疗原则尽早去除病因尽快补充容量改善微循环灌注与氧合恢复细胞代谢和脏器功能要求标本兼治，内外结合，全身与局部措施一般治疗病因治疗发病学治疗

如何进行容量复苏第一目标循环容量的维持第二目标保持血氧携带能力第三目标恢复凝血状态内环境稳定尽可能小的容量尽可能少的水肿尽快稳定循环与良好灌注

表2中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心，纠酸，扩血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验**补液试验液体复苏终点氧供（DO2)、氧耗(VO2)超常值(L/min.m2)：CI4.5；DO2

600；VO2170血乳酸盐水平：≤2mmol/L碱缺失：±3胃粘膜PH值以胸腹部、盆腔损伤较多见注意止血、包扎、固定、搬运手术与非手术相结合创伤性休克的救治特点以相对血容量不足为主重视病因及感染灶的去除选择合适的抗生素应激剂量糖皮质激素感染性休克的救治特点水、电解质和酸碱失衡内环境紊乱水和钠代谢失调钾代谢紊乱酸碱平衡失调内环境定义细胞外液=组织间液+血管内液成分水电解质：宏量元素与微量元素三大物质：糖、脂肪、蛋白质维生素：脂溶性维生素与水溶性维生素氧气和二氧化碳酶和辅酶其它：酸碱、神经内分泌因子、炎性介质等血浆组织间液细胞内液体液分布与组成（40%）（5%）（15%）水和钠的代谢失调WaterandSodiumMetabolismImbalance脱水及分型是体液的丢失，是指缺水和缺钠，两者常同时存在。根据细胞外液渗透压变化，可分为三种类型：等渗性脱水(IsotonicDehydration)低渗性脱水(Hypotonicdehydration)高渗性脱水(Hypertonicdehydration)水过多WaterExcess水中毒（WaterIntoxication)稀释性低钠血症（DilutionalHyponatremia)水肿形成的机制Starling力量平衡改变血管膜通透性改变淋巴回流障碍钾代谢失调PotassiumMetabolismImbalance正常S-T段降低QT间期延长U波出现U低钾血症的心电图变化低钾血症Hypokalemia高钾血症(Hyperkalemia)处理原则！！！阻止摄入或吸收：包括食物摄取或医源性补充促进向细胞内转移：碳酸氢钠、极化液（GIK）拮抗剂：葡萄糖酸钙恢复细胞阈电位促进排泄：离子交换树脂、速尿、透析酸碱平衡失调Acid-BaseImbalance呼吸性酸中毒酸碱失衡类型单纯型混合型呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒双重酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱代酸并代碱呼酸+代酸+代碱呼碱+代酸+代碱代谢性酸中毒↓↓↓[HCO3-]↓PaCO2代谢性碱中毒↑↑↑[HCO3-]↑PaCO2

呼吸性酸中毒↓↑↑PaCO2↑[HCO3-]

呼吸性碱中毒↑↓↓PaCO2↓[HCO3-]

酸碱失衡的代偿反应失衡类型pH原发因素代偿反应

酸碱失衡代偿值预计公式

原发失衡代偿值预计公式代偿时限

代酸预计PaCO2=40－(24－HCO3-)×1.2±212～24h

代碱预计PaCO2=40＋(HCO3-－24)×0.9±512～24h

呼酸急性预计HCO3-=24＋(PaCO2－40)×0.07±1.5数分钟

慢性预计HCO3-=24＋(PaCO2－40)×0.4±33～5天

呼碱急性预计HCO3-=24－(40－PaCO2)×0.2±2.5数分钟

慢性预计HCO3-=24－(40－PaCO2)×0.5±2.52～3天

代谢性酸中毒Increasedaniongap(usuallydecreased[Cl-])Alcoholicketoacidosis,diabeticketoacidosis,Starvationketoacidosis,Salicylateoverdose,ethyleneglycolingestion,paraldehyde,methanolingestion,lacticacidosis,uremicacidosis,hyperosmolarnonketoticcomaNormal

aniongap(usuallyincreased[Cl-])Carbonicanhydraseinhabitors,ureterosigmoidostomy,ileostomy,diarrhea,pancreaticfistula,parenteralnutrition,ingestionofNH4Cl,ingestionofHClorotheracid创伤急救及其并发症防治EmergencyoftraumaComplicationsoftrauma创伤急救管理模式各自为战型外科手术团队型东方医院院内急诊急救一体化长征医院院内院外一体化新桥医院创伤的定义

机体受到物理、化学、生物或其它致伤因子的作用，引起组织器官形态破坏或功能障碍创伤的分类伤因分类受伤部位有无伤口伤情轻重特殊分类刺伤、火器伤、挤压伤、碎片伤和钝挫伤；头颈部伤、胸部伤、腹部伤、四肢伤；闭合伤和开放伤；轻度、中度、重度和特重伤；多发伤、多处伤、复合伤和联合伤。四个容易混淆的概念多发伤：同一致伤因素造成两个或两个以上的解剖部位或脏器的较严重的创伤，而这些伤即使单独存在也属于严重创伤多处伤：一个脏器或系统多处受到损伤。例如：肝脾破裂，或小肠多处穿孔复合伤：两种以上的致伤因素同时或相继所致的损伤，一般指核武器所致损伤联合伤：指胸部、腹部同时受伤伴有膈肌的破裂，多指胸腹联合伤3.创伤的评分（TraumaScore）A-昏迷评分（GCS）B-呼吸频率（次/分）C-呼吸动作D-收缩血压（mmHg）E-毛细血管再充盈试验14

15(5)，11

13(4)，8

10(3)，5

7(2)，3

4(1)；10

24(4)，25

35(3)，

35(2)，

10(1)，0(0)；浅表（1分），无（0分）

90(4)，70

89(3)，50

69(2)，1

49(1)，0(0)；正常（2s以内）为2分，延迟（2s以上）为1分，无反应为0分创伤的预后伤后数秒至数分钟

脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和其他大血管损伤所致伤后数分钟至数小时

黄金1小时，铂金10分钟，颅内血肿、血气胸、肝脾破裂等所致伤后数天至数周

脓毒症和多器官衰竭致死

创伤死亡的三个高峰

损伤颈椎控制的气道(Airway)

呼吸(Breathing)

止血循环(Circulation)二路大静脉通道

ACLS

复苏血型和交叉配血

神经系统检查(Disability)胃肠减压暴露(Exposure)创伤初期检诊(PrimarySurvey)急救技术通气

指抠口咽法垂俯压腹法托颌牵舌法环甲膜穿刺术环甲膜切开术止血指压止血法加压包扎法纱布填塞法止血带止血法止血钳止血法包扎三角巾包扎法四头带包扎法绷带包扎法固定搬运背拖夹抬创伤并发症防治心跳呼吸骤停创伤出血性休克急性呼吸窘迫综合征应激性溃疡腹腔间隙综合征脓毒症多脏器功能障碍综合征心跳呼吸骤停与CPR病因和诱因临床表现心电图表现常见诱因和病因严重缺氧各种休克严重酸碱、电解质紊乱广泛心肌损伤、冠脉综合征恶性心律失常（频发室早，esp，RonT，高度房室传导组织，尖端扭转性室速）颅内高压严重低温药物治疗不当中毒/触电(2)心脏骤停的临床表现意识突然丧失，伴全身抽搐心音消失，大动脉搏动消失，血压测不出叹息样呼吸，间断呼吸，紫绀心脏停搏的心电图表现室颤或无脉室速VentricularFibrillation(VF)PulselessVentricularTachycardia(PVT)心电机械分离ElectromechanicalDissociation(EMD)PulselessElectricalActivity(PEA)心电静止Asystole创伤出血性休克出血控制性完全液体复苏出血未控制性限制性液体复苏或低压复苏急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性起病，有引起ARDS的病因或诱因呼吸困难或窘迫难治性低氧血症，呼吸指（PaO2/FiO2≤200）X线双侧肺弥漫性浸润无左房压升高的证据（PAWP＜18mmHg）

腹腔间隙综合征(ACS)腹内压(intra-abdominalpressure,IAP)在腹部多脏器系统有限空间内急剧升高造成的器官功能障碍，腹腔容积增加是腹内压上升的最常见原因，这包括腹腔出血、水肿、肠扩张、肠系膜静脉梗阻、腹部包裹、大量腹水、腹膜炎及肿瘤等情况在大面积烧伤、严重胰腺炎、出血性休克等治疗过程中，大量补液均可导致腹内压增高，感染患者的术后阶段是由于出现“毛细血管渗漏”效应仰卧位，经Foley`s导尿管注100~200ml灭菌生理盐水入膀胱，再联结三通接头和水压计进行测量脓毒症(Sepsis)SIRS（systemicinflammatoryresponsesyndrome）具备以下2项或2项以上:

1)T>38℃或<36℃ 2)HR>90/分

3)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg 4)WBC>12000或<4000/mm3,或未成熟粒细胞>10%Sepsis:SIRS+Infection(suspected/confirmed)Severesepsis：器官功能障碍；低灌注或低血压。Septicshock：severesepsis的一种伴有低血压(SBP<90mmHg)或较基础下降40mmHg液体复苏无效的灌注异常需要升压药维持的正常血压急救医学进展关于心肺复苏创伤的损伤控制策略关于严重脓毒症的液体复苏治疗关于心肺复苏一看:胸廓起伏二听:呼吸声音三感觉:呼气流检查呼吸时间:不多于10秒关于心肺复苏体外除颤:室颤和心脏电除颤间的时间越短，复苏效果就越好推荐使用单相波除颤器，首次电击一般为150焦耳;

双相波除颤器首次电击可直接采用360焦耳首次除颤失败后继续心肺复苏5个按压周期约2分钟后，而不是立即提高焦耳电击

早期的损伤控制（Damagecontrol）分为三个期①迅速的临时止血，阻止肠漏继而尽快关闭腹腔；②送入ICU后纠正致命三联症，包括低体温、酸中毒和凝血障碍；③病情稳定以后再行确定性的重建手术。关于严重脓毒症早期目标导向液体复苏治疗（一旦确诊EGDR≤6hr）液体复苏指征液体复苏目标液体复苏方法Sepsis-inducedhypotension:SBP<90mmHg或下降幅度比基础压低40mmHg并排除其他导致低血压的原因Sepsis+organdysfunctionSeveresepsis+shockSepticshock诊断标准1-全身情况发热（>38.3℃）或低体温（<36℃）心率增快（>90次/分）呼吸增快（>30次/分）意识改变明显水肿或液体正平衡>20ml/kg，持续时间超过24h高血糖症（血糖>7.7mmol/L）无糖尿病史诊断标准2-炎症指标

白细胞增多（>12×109/L或白细胞减少（<4×109/L）或白细胞正常但不成熟细胞>10%血浆C反应蛋白>正常值2个标准差血浆降钙素原>正常值2个标准差诊断标准3-血流动力学指标

低血压（收缩压<90mmHg，平均动脉压<70mmHg或成人收缩压下降>40mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）混合静脉血氧饱和度（SvO2）>70%心脏指数（CI）>3.5L/min/m2诊断标准4-器官功能障碍参数氧合指数（PaO2/FiO2）<300急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h）肌酐增加≥44.2μmol/L凝血功能异常（国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60s)肠麻痹：肠鸣音消失血小板减少（<100×109/L）高胆红素血症（总胆红素>70mmol/L）诊断标准5-组织灌注参数高乳酸血症（>3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长皮肤出现花斑早期液体复苏指征sepsis而导致的休克明确组织低灌注液体输注后仍存在持续低血压血乳酸超过4mmol/L早期复苏的目标CVP8–12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5mL/kg/hr中心静脉(上腔静脉)或混合静脉血氧饱和度≥70%或≥65%,(Grade1C)早期复苏方法如果不能达到静脉血氧饱和度目标，可以考虑进一步(2C)–继续输液–输注红细胞使血球压积达到≥30%–使用多巴酚丁胺，最大可达20µg/kg/min

–如果是使用呼吸机患者或者心室顺应性下降者可以使CVP达到12–15mmHgCRRT

ICU关注的问题与对策CRRT—1990’s连续性肾脏替代治疗CBP—2000连续性血液净化治疗MOST—2003多器官功能支持治疗CVVH--1970’s连