非麻醉医师镇静镇痛指导中文

非麻醉医师的镇静镇痛指南由于麻醉师专业知识的关系，他们在镇静镇痛的药理、生理及临床应用中有着深刻的理解及纯熟的运用，因此，他们常被邀请参加制订镇静镇痛的诊疗及治疗的政策与操作流程。为了协助麻醉师这方面的工作，美国麻醉师协会（ASA）修定了“非麻醉医师的镇静镇痛指南”，该指南详尽地罗列了镇静镇痛的诊治建议。这些建议根据临床需要可分为被接受的、被否认的、新修改的，因此该指南不是绝对的原则，恪守指南的建议进行临床诊治亦不能确保特定的成果。我们需要对的认识到指南只是临床研究进展的最新诠释，它为我们提供了最新的学术论文、专家见解、科研研究的可行性数据分析。本次的修订涉及对1995年来收录入指南的数据，并扩大了镇静的范畴。定义镇静镇痛指出了通过全身麻醉的最小剂量的一持续过程。ASA完善了镇静镇痛的定义，见下表。本指南特别合用于浅镇静及深镇静。镇静分级目的为了使临床医师在进行镇静镇痛治疗时尽量减少风险，本指南提供了两大：（1）允许病人通过缓和焦虑、不适、疼痛来忍受不愉快的经历；（2）对于小孩及不合作患者，只要能制动，则可感动舒适。但有时候，这类镇静镇痛会带来呼吸循环克制，这需要临床医师快速做出判断及解决以避免出现脑损伤、心跳停止甚至死亡。应用本指南旨在扩大镇静镇痛的应用范畴。对镇静镇痛做出合理的悬着有赖于临床医师的经验及患者的耐受力与需要。但是临床应用过程中，麻醉的深度往往比预计的要深，由于不能预测到病人对镇静镇痛药品的反映程度，药理学家打算生产一种在预计剂量但能够使麻醉水平比计划要深的麻药。中度镇静指对病人在手术疼痛刺激时管理好呼吸道，而深镇静是指对手术病人的呼吸、循环有效管理。镇静水平的建议中提到医生镇静水平的选择，举例来说，医生应根据患者的气道评定、术前禁食、复苏过程及医院应急设备来为病人选择镇静方案。工作队组员和顾问ASA任命10名组员的工作（1）检讨专责小组公布的证据；（2）获得顾问小组的意见，顾问小组由经常从事镇静镇痛工作并含有这方面权利的非麻醉医师和牙医构成（见附录1）（3）使可能受到指南影响的社区医生达成共识。工作队员涉及美国各个区的公立或民营医院的麻醉科医生、胃肠病学专家、ASA的办法学专家组员。本指南是更新和修订ASA“镇静和镇痛的非麻醉医师的指南”。专责小组通过五个环节修订与更新了指南。首先，对原来的研究报告的有关修改和更新进行了审查和分析，对非麻醉医师制订的镇静管理文章进行了新的评定。第二，专家顾问小组规定：（1）参加有关镇静镇痛期间的安全干预与多个有效办法的实施的研究（2）审查和评论工作队的初步报告初稿。第三，工作队在两个重要国家举办会议，并做好草案的统计工作。国家组织表达已向大多数镇静镇痛专家发出了邀请。第四，顾问就完毕修订和更新指南的可行性及财政支出进行了调查。最后，现在所提供的全部信息都被工作队用来制订指南。证据的有效性及可靠性循征的指南均以严格的分析的态度来编写。为了更明白易懂，该指南运用了描述性用语，比起专业术语更易理解，而数据真实可靠。这些描述性用语的定义以下。下列有关科学数据可靠性的术语描述均从科学文献中获得：推荐：大量有效的研究表明临床干预和临床成果的统计学分析P<0.01提示两者差别有明显统计学意义。建议：病历报告和描述性研究为临床干预和临床成果的定向评定提供了足够的证据，但这种定性类信息不允许统计评定。可疑：没有有效的数据证明临床干预与临床成果之间存在直接的关系，因素在于数据不够或者队列比较不存在差别下列描述性用语缺少有效的科学证据支持：不拟定：公布研究用，但他们不能用于描述临床干预与临床成果的关系，由于这些研究要么不符合预先设定为指南“焦点”的内容，要么不能清晰地解释研究设计和问题分析的调查成果的因果关系。局限性：太少有关研究论证该临床干预和临床成果的关系。沉默：至今仍找不到描述两者关系的文章。下列术语用于描述影响程度，以1分到5分5分制分为5个层次，3分表达中立。强烈推荐：5分推荐：4分中立：3分反对：2分强烈反对：1分指导病人评定现在仍无有关研究指出为病人行镇静镇痛治疗迈进行评定与镇静镇痛治疗带来的不良反映之间存在关系。有研究建议某些存在基础疾病的患者无论接受中度还是深度镇静镇痛，都可能增加不良反映的发生。顾问们非常赞成适宜的治疗前评定（病史、体格检查）可增加令人满意的镇静效果的可能性，并可减少中度及深度镇静带来的不良反映。医生进行镇静镇痛治疗时应当要理解病人麻醉药品使用病史及其对麻药的反映如何。这些病史涉及：（1）重要系统、器官功效异常（2）局部及全身使用镇静镇痛药品时的不良反映（3）药品过敏史、现在使用的药品及药品间存在的潜在的互相作用（4）最后口服药品的性质及时间（5）烟酒及药品服用史。病人镇静镇痛治疗前应当进行具体的体格检查，涉及生命体征、心肺听诊、呼吸道评定。实验研究应根据病人的基本医疗条件及所需的镇静镇痛效果来设计，而前面设计的镇静镇痛治疗前评定应在镇静开始前完毕。准备现在尚缺少有关镇静镇痛治疗前评定病人（或未成年人或不具民事能力的成年人的法定监护人）是有利的的报道。专家认为对需中度镇静的患者进行麻醉前评定风险、效益及镇静镇痛方案能提高患者的满意度，而对需深度镇静的患者则推荐上述行为。镇静剂及止痛剂对呼吸的克制取决于镇静镇痛的深度。因此，专家认为：禁食能减少风险对中度镇静患者是推荐级别，而对深度镇静则为强烈推荐级别。在急诊手术状况下，术前不可能做到禁食，因此认为这类病人需建立镇静药品的靶浓度（如予以尽量少的镇静剂），对中度镇静患者是推荐级别，而对深度镇静则强烈推荐。文献没有提供足够的证据来支持禁食能减少中度镇静及深度麻醉的不良反映发生率。建议。病人（或未成年及不具民事能力的成年人的法定监护人）应当理解并同意承当镇静镇痛治疗所带来的效益、风险、不良反映，并参加选择镇静镇痛的治疗方案。ASA的“禁食指南”建议病人进行镇静镇痛治疗前应禁食一段时间以达成胃排空的目的（表II）。如果紧急或其它因素不能使胃排空而又需镇静镇痛治疗时，在治疗方案选择上必须把误吸考虑在内（1）镇静的目的水平（2）镇静镇痛治疗能否推迟（3）能否通过气管插管进行气道保护。监测意识水平：通过患者在镇静镇痛治疗过程中对医师发出的指令的执行状况进行判断。言语反映表明患者仍存在自主呼吸。病人仅能对疼痛刺激产生回避阐明到了深度镇静状态，此时靠近全身麻醉，可进行手术治疗。对于通过对中度或深度镇静治疗的患者进行意识水平的监测来提高治疗效果或减少风险的结论，现在的研究成果是持中立态度的，但专家则强烈推荐。工作队组员相信，如果能及时（如心血管失代偿或脑缺氧发生前）发现及解决药品的不良反映，诸多镇静镇痛的并发症可避免，因此缺少监测的镇静镇痛治疗可能会提高其并发症的发生率。肺通气：工作队认为镇静镇痛造成死亡的重要因素为药品引发的呼吸克制和呼吸道梗阻。对于中度和深度镇静，文献数据局限性以证明通过视诊或听诊来监测肺通气功效有利的。然而，专家强烈推荐在镇静镇痛过程中通过视诊或听诊来监测肺通气功效以减少不良反映的发生。通过监测二氧化碳来减少风险，对中度镇静是中立的，而对深度麻醉是推荐的。工作队认为，在患者意识丧失不能控制自己身体的状况下，通过呼出的二氧化碳或其它手段进行自动呼吸暂停监测可能会减少中度及深度镇静的风险，同时告诫医生，阻抗体积描记法可能无法检测呼吸道梗阻。专责小组强调，由于通气与氧合的生理过程是分开的，因此脉搏血氧监测氧合不能替代通气功效的监测。氧合：公布的数据显示血氧饱和度监测能有效地检测出镇静镇痛患者的低氧血症。专家强烈推荐镇静镇痛治疗过程中进行脉搏血氧饱和度监测，由于它能早期发现低氧血症，并能减少不良反映（如心脏骤停、死亡）的反生率。而专责小组则认为脉搏血氧饱和度监测优于仅仅临床评定。血流动力学：即使现在公布的数据局限性以得出结论，但是工作队仍认为镇静镇痛可能会削弱集体对低血容量的本身代偿能力。另首先，如果镇静镇痛局限性，病人可能存在潜在危害机体的自主应激反映（如高血压、心动过速等）。患者心率、血压的早期监测能协助医生及时地发现问题、尽早解决，减少并发症的发生。专家强烈地推荐常规对生命体征进行监测能减少中度及中度镇静患者的不良反映的发生率。对于中度及重度镇静，绝大多数专家表达一旦建立稳定的镇静状态，生命体征需间隔5分钟观察一次。专家强烈推荐持续的心电监护在深度镇静中可减少风险，但对中度镇静患者使用心电监护可减少风险持中立态度。然而，专责小组认为中度镇静患者使用与否能减少风险需根据患者病情（如严重的心血管疾病或明显心律失常等）而异。建议。在中度镇静时应常规监测患者的言语反映，除非无法对的地做出反映（如青少年、精神病或不合作的患者）或者该动作可能是有害的。在深度镇静时，除非有禁忌症，要不需更大的刺激来监测病人以避免他进入了全身麻醉状态。当言语反映不能应用时（如口腔手术、胃镜），可通过“竖起大拇指”或其它故意识的动作来回应言语或触觉的刺激。如果病人能自主呼吸及必要时深呼吸表明患者处在中度镇静状态。请注意，对疼痛刺激削弱的反映不是一种故意义的反映，亦不能代表处在全身麻醉状态。全部进行镇静镇痛的患者应监测脉搏血氧饱和度并设定适宜的报警阈值。如果报警时能发出一种持续的血氧饱和度发生提示如“嘟嘟”声，对监测是非常有协助的。另外，通气功效应通过视诊或听诊来监测。全部深度镇静病人及中度镇静中不能直接观察通气状况的病人可监测呼出二氧化碳浓度。如果能够，应在镇静镇痛前开始测量血压。一旦镇静镇痛建立，血压应间隔5分钟测量一次，除非这种监测受干扰（如小儿磁共振成像、袖带压的刺激能唤醒镇静病人）。心电监测应用于全部深镇静病人，它应用于含有严重心血管疾病或可能出现心律失常的中度镇静患者。监控参数统计文献对于同时监测病人的意识水平、呼吸功效或血流动力学是有利的观点是中立的，专家推荐中度麻醉同时进行，而对重度麻醉则为强烈推荐。工作队的共识是除非技术排除（如不合作病人），生命体征及呼吸变化应在镇静镇痛前开始统计，镇静镇痛过程中定时统计，复苏及出室亦做统计。同时工作队认为，当时统计病人的资料（自动或手写的）有可能披露趋势，能够证明不良事件发生的因素或发展过程。另外，手写统计能确保及时察觉病人病情的变化。对于中度和深度镇静，应评定病人的意识水平、通气、氧合和血流动力学变化，并应根据患者的基本状况、用药状况及治疗时间长短分类定时统计。最少，这应当是（1）在镇静镇痛治疗的开始（2）镇静镇痛药品使用后（3）治疗过程中定时观察监测（4）复苏开始（5）出室前。专人负责病人监测的有效性即使文献没涉及到，但工作队认为不可能为个人设立能在镇静镇痛过程中充足理解病人状况的程序。对于中度镇静，专家推荐对病人进行个人监测能更有效地提高患者的舒适度和满意度，并减少风险。对于深度镇静，专家则持强烈推荐态度。在中度镇静，专家强烈推荐个人监测可协助医师在较短时间内完毕任务，但在深度镇静时，专家推荐个人。。建议。一种特定的个人应监测病人的整个镇静/镇痛过程。在深镇静，这个人应当没其它职责。但是，在中度麻醉，这个人应当在病人镇静镇痛达稳态及生命体征平稳时协助完毕次要的有妨碍的任务，为患者提供持续的适宜监测。个人培训即使文献没有个人培训可有效提高患者的治疗效果的结论，但是专家强烈推荐镇静镇痛的药理学教育及培训有助于在进行中度和深度镇静时提高镇静镇痛的满意度，并减少不良反映的发生。具体问题涉及：（1）阿片类引发的呼吸克制；（2）镇静剂或止痛剂用药间隔的不合理造成的药品过量（3）对镇静镇痛剂的拮抗剂不够熟悉。由于镇静镇痛可带来呼吸或循环克制的并发症，因此工作队为了对病人负责，个人应进行镇静镇痛并发症的培训教育。由于镇静镇痛构成一种统一体，医生在进行中度镇静时应避免出现深度镇静，而深度镇静时应避免出现全身麻醉状态。因此，专家强烈推荐一名合格的个人应进行在中度和深度镇静时基本生命支持（心肺复苏、简易呼吸通气）培训。另外，专家强烈推荐手术间应在进行中度和深度镇静时提供高级生命支持的紧急设备供应（如气管插管、电除颤、急救药品的使用）。建议：个人应理解镇静镇痛剂、阿片类及苯二氮啅类拮抗剂的药理特性，同时，应能够熟悉其并发症。当进行深度镇静时，最少一种个人能做到开放呼吸气道并进行正压通气，且可得到其它支持手段。建议在中度和深度镇静时能在5分钟内快速简历高级生命支持。急诊设备即使文献尚无报道，但专家强烈推荐提供适宜大小的应急设备可减少中度和深度镇静的风险。文献不认为，镇静镇痛需要配备心脏除颤器。在中度镇静，专家推荐心脏疾病患者不管中度（如高血压）还是严重（如心肌缺血、充血性心力衰竭），都应配备除颤仪。在深镇静，专家推荐应配备除颤仪。建议。进行镇静镇痛治疗时应配备解救药品及开放气道、提供正压通气所需的设备。吸气、先进呼吸支持、急救药品应能有条不紊地供应（表III）。当患有中重度心脏疾病的患者进行中度镇静或进行深度镇静的全部患者都应配备除颤仪。辅助供氧的应用文献支持在中度镇静使使用辅助供氧，推荐深度镇静应使用辅助供氧以减少低氧血症的发生率。专家同旨在中度镇静时辅助供氧可减少风险，而对深度镇静时使用辅助供氧则表达强烈同意。建议。在进行镇静镇痛时应配备辅助供氧系统。除非有禁忌症，中度镇静应考虑辅助供氧，而深度镇静则应配备辅助供氧。如果预见镇静镇痛过程中可能出现低氧血症，更应提供辅助供氧。镇静镇痛剂的组合文献推荐镇静联合阿片类可提高中度镇静的效果。中度镇静时镇静剂联合阿片类比单用更有效的结论是值得推敲的，而对深度镇静来说此证据是局限性的。专家认为镇静剂联合阿片类能提高中度和深度镇静的满意度。然而，公布的数据表明，在中度和深度镇静时镇静镇痛剂的联合使用可能会增加不良反映的发生，如呼吸克制及低氧血症，专家对这一观点则持怀疑态度。工作队认为为了减少风险，镇静镇痛拮抗剂的联合使用会影响镇静剂或镇痛剂的对病人的作用，这一观点已达成了共识。建议。镇静镇痛拮抗剂的联合使用应谨慎。严格地来说，每种类型药品应单独使用以达成预期的效果（额外的镇痛药以缓和疼痛、额外的镇静要以减轻焦虑、减少意识苏醒度等）。联合使用镇静镇痛剂有呼吸克制和呼吸道梗阻发生的危险，因此规定减少每种类型药品的使用统计并需持续地监测呼吸功效。静脉途径镇静镇痛药品根据病人体积大小、重量、年纪来运用的单剂量已使病人达成预设的镇静水平时，与否还应当通过静脉增加小剂量镇静或镇痛剂，文献在该方面的证据是局限性的，但专家强烈推荐在中度和深度镇静时，增加小剂量镇静或镇痛剂可增加病人的舒适度并减少风险。建议。镇静镇痛剂的静脉应用应从小剂量开始，逐步达成预设的镇静镇痛效果。追加药品前需评定前次所给药品与否已充足起作用。通过非静脉途径（口服、直肠吸取、肌注等），追加药品前也需考虑药品的吸取时间。由于吸取是不可预测的，镇静镇痛过程中通过口服追加药品是不建议的。镇静镇痛过程中麻醉诱导剂的使用（异丙酚、美索比妥、氯胺酮）文献建议非麻醉医师使用异丙酚、氯胺酮进行中度镇静即可达成满意效果，而进行深度镇静时建议使用美索比妥以达成满意的镇静效果。文献尚未有关报道指出非麻醉医师使用异丙酚、氯胺酮能否达成深度镇静的效果。现在尚无足够证据表明在进行中度或深度镇静时，相对咪达唑伦而言，使用异丙酚不良反映的发生率与否不同。上述药品的应用能增加镇静的满意度这一观点，专家对中度镇静是持怀疑态度，而对深度镇静是持推荐态度的。但是，专家认为在中度镇静时避免使用这些药品能减少不良反映的发生率，而对深度镇静能否减少不良反生率持怀疑态度。专责小组提示医师美索比妥和异丙酚可使意识、心肺功效产生快速、大幅度的下降，最后有可能在全身麻醉状态。同时，专责小组注意到氯胺酮可产生剂量有关的意识水平下降，最后达成全身麻醉状态。即使相比其它镇静剂，氯胺酮的使用可减少心肺功效下降的发生率，但仍可发生呼吸道梗阻、喉痉挛、误吸危险。另外，由于其游离性，某些深镇静的体征（如病人肯能在深镇静或全身麻醉状态时眼睛是睁开的等）可能不合用于协助判断。工作队注意到这些药品没有特殊的拮抗剂。建议。即使是中度镇静，通过任何途径接受丙泊酚或美索比妥的病人都应按深度镇静的规定进行监护。因此，医师应含有使用这些药品进行哪种程度的镇静涉及全身麻醉的资格。病人接受氯胺酮治疗时的监护水平应与镇静程度一致。静脉通道尚未有报告表明中度镇静时静脉通道与非静脉通道使用镇静镇痛剂的疗效相似，但对深度镇静而言，此证据是局限性的。文献认为中度镇静给药途径是相对安全的，而对深度镇静尚缺少有关证据。专家强烈推荐中度和深度镇静时，静脉使用镇静镇痛药品可提高镇静的满意度，同时可减少不良反生的发生率。对于通过静脉通道给药进行中度和深度镇静时，专家强烈推荐当病人不再出现心血管或呼吸克制的风险时，维持静脉给药可提高镇静的满意度，减少不良反映的反生率。开始通过非静脉通道（如口服、直肠、肌注等）进行镇静的状况，与否有必要加用静脉通道，文献在这方面的数据是局限性的。然而，对于一开始非静脉通道进行镇静的状况，必要时可允许通过静脉通道添加镇静镇痛剂和复苏药品。建议。在进行镇静或镇痛时，病人的静脉通道应保持开放直到病人不再存在心肺功效影响的风险。在进行镇静镇痛时，如果病人是通过非静脉途径或静脉管道打折、堵塞，医师应当根据病人具体状况决定与否应建立或重新建立静脉通道。因此，医师应含有随时建立静脉通道的能力。拮抗剂：对阿片类有效的特定的拮抗剂（如：纳洛酮）和苯二氮卓类药品（如氟马西尼）。文献也证明了纳洛酮有扭转阿片类药品诱导的镇静及呼吸克制的能力。操作者应当谨慎的是过急地逆转阿片类药品诱导的镇静可能造成在痛苦，高血压，心动过速，或肺水肿。文献也证明了氟马西尼对抗苯二氮卓类药品诱导的镇静和通气克制，在病人单用苯二氮卓类药品或联合一种阿片类药品。专家们非常同旨在适度的及深度的镇静中，即时有效的复苏与减少不良后果的风险是息息有关的。专家共识：呼吸克制应当一开始就予以辅助供氧，必要时予面罩正压通气。专家们不同意那个用的镇静方案，由于它可能规定常规的用氟马西尼或纳洛酮复苏，以提高镇静的质量或减少其不良后果发生的风险。推荐。每当使用阿片类镇痛药或苯二氮卓类药品镇静/镇痛时，应使用对应的拮抗剂。纳洛酮和氟马西尼分别有助于改善接受了阿片类药品和苯二氮卓类药品病人自主呼吸功效。这对于那些气道控制及正压通气困难的案例特别有协助。在药品逆转前或附随着药理逆转的同时，病人在镇静/镇痛中出现低氧或呼吸骤停时应当:（1）激励或刺激其深呼吸（2）予以足够的氧气和（3）如果自主通气功效障碍时予正压通气。在药品逆转后，需足够长的时间监测病人，以确保在拮抗剂代谢完后，镇静及心肺克制作用不再发生。在选用镇静方案时，需常规使用镇静镇痛药品的拮抗剂的方案是不被推荐的。在完毕病人的麻醉后，患者可能仍然存在并发症的风险很大。减少程序的增进，在非静脉监护的状况下延迟药品吸取，减慢药品消除可能与恢复