第八讲 医疗费用的支付

第八讲医疗费用的支付教学目的与要求：掌握被保险方的偿付方式（四种），保险方的偿付方式（按服务项目付费方式，按住院日、病人数的定额偿付方式，按病种偿付方式，总额预算方式，一体化方式）；熟悉我国医疗费用偿付方式的选择及国际医疗费用偿付方式的发展趋势；了解医疗保险费用的偿付的概念、作用、分类。教学重、难点：被保险方的偿付方式、保险方的偿付方式是重点，保险方的偿付方式是难点。

英国《金融时报》报道，目前，通用公司支付给退休工人的医疗费分摊到每辆汽车为1300美元。每辆汽车1300美元的医疗成本，使通用公司成为世界上最大的医疗费用支付者。

庞大的退休金和医疗费用致使通用降价促销，以此将成本摊到更多的汽车中，然而医疗费用无休止地上涨，通用对此似乎无计可施。通用汽车公司首席执行官瓦格纳承认，正在进行的工作合同谈判中，让工会接受低福利和高支出是不可能的.

第一节医疗费用支付概述一、医疗费用支付的概念和作用(一)医疗费用支付的概念是被保险人和保险机构获得医疗服务后，向服务供方支付医疗费用的行为，简称费用支付。那些用于进行费用支付的途径和方法，称作费用支付方式。(二)费用支付的作用费用支付的目的：分担参保者的疾病风险，给患病的参保者以经济补偿。关键词：分担风险，经济补偿。具体有以下作用：费用支付对医疗服务供、需方行为的调节（调节行为）控制医疗保险基金的流量（控制流量）。影响卫生资源的配置和利用。体现医疗保险政策取向。二、费用支付方式的分类1、按支付主体分类：一体化方式分离式一体化方式：是指医疗保险机构与医疗服务供给方两者合为一体，既负责医疗保险费用的筹集与偿付，又为被保险人提供医疗服务。分离式：医疗保险机构与医疗服务供给方相互独立，前者负责医疗保险费用的筹集与偿付，后者则负责向被保险人提供医疗服务二、费用支付方式的分类2、按支付对象分类：直接付费式和间接付费式（相对于保险机构来说，前者是直接给付医疗服务提供方，后者则是给付被保险人）3、按支付内容分类：对医生和医疗服务的偿付方式4、按支付水平分类：全额偿付和部分偿付

5、按支付时间分类：后付制（Postpaymen）和预付制Prospectivepaymensystem）在医疗服务发生之前，医疗保险机构按照预先确定的偿付标准，向被保险人的医疗服务提供者偿付费用的方式。在医疗服务发生之后，根据服务发生的数量和偿付标准进行偿付的方式第二节被保险方的支付方式一、起付线（deductible）1、含义：指医疗保险机构规定的医疗费用支付的最低标准。2、设立起付线的作用有利于增强参保者的费用意识，减少浪费。将减轻保险结算的工作量，降低了管理成本。有利于集中财力，保障高费用风险。3、起付线设置不当会出现以下情况：思考：起付线过高或过低会出现什么情况？十堰市市区医院的起付标准400200

医院级别第一次住院第二次及以上住院起付线(元)起付线(元/次)三级综合医院600400专科及二级医院500300一级医院(含卫生医院)400200按比例分担（cost-sharing）1.定义：参保者与医疗保险机构按一定比例共同支付医疗费用。2.分类：固定比例变动比例3.按比例分担对参保者的影响:主要与其自负比例的高低有关。4.适宜的自负比例的确定根据被保险人的心理与经济承受能力，保险项目和范围自负比例超过25%，病人就诊率有明显下降。住院医疗费用在职职工报销比例(%)三级医院二级医院一级医院起付线-5000元8183855000-10000元79818310000-15000元77798115000-20000元79818320000-28000元818385(注：1、以上金额分段均不含上限；2、一级医院含各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构；3、退休人员在此基础上上浮2%。)变动比例封顶线(ceiling)1定义：指保险机构为参保者规定一个医疗保险基金支付的最高限额。2目的：控制医疗费用，避免保险机构费用超支的风险。3作用：可以保障享受人群广、费用比较低、各方都可承受的一般医疗；有利于限制过度医疗需求、过度医疗提供；有利于鼓励被保险人重视卫生保健，防止小病拖成大病。从保险的本质来看，大病重病发生概率小，经济风险高，是所有疾病风险中最符合保险原理、最需要保障的部分，怎么办呢？封顶线(续)4封顶线的确定：考虑被保险人群的收入水平、高额医疗费用分布、医疗保险基金的风险分担能力、补充医疗保险和医疗救助的开展等多种因素。结论：单一的保险方式是不可取的。例题1.例如:某参保人员在三级医院住院发生医疗费用4000元,其中,有100元属三大目录以外费用.（见说明1）2.例如:上例某参保人员在三级医院第二次住院发生属三大目录以内的医疗费用1000元.（见说明2）说明1当年首次住院.参保人员当年首住院发生的医疗费用,剔除基本医疗保险的”三大目录”以外的费用,其余部分先由个人负担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分按比例计算个人负担部分和统筹基金支付部分.返回说明2当年二次以上住院.参保人员当年二次以上住院发生的医疗费用,先判断本次发生的属三大目录以内的费用所处的费用段,然后先由个人负担两次以上的住院起付标准,起付标准以上的部分按比例子计算个人负担部分和统筹基金支付部分.例题33.例如:某参保人员在三级医院住院发生的属三大目