温阳化气利水法治疗心律失常

温阳化气利水法治疗心律失常

病例1徐，男，58岁。2003年11月就诊。患者平素形寒畏冷,心悸气短,时有咳嗽,痰白质稠,但尚可自持,并不影响劳作。数日前进食凉柿子数个,遂见诸症加剧,并见颜面浮肿,心悸气短,稍劳即作,咳嗽阵作,咳声不利,痰白质稠,食欲不振,饮水不多。进食稍多,则觉心下痞闷不适,小便急,频频入厕,而量少不畅,大便尚可。舌质淡,苔水滑,右寸不足关尺沉弦,左寸略滑关尺软,节律不齐。证属肺心阳虚,治当温阳化气利水。处方:云茯苓30g,嫩桂枝10g,炒白术10g,生甘草10g,杏仁(捣)10g,干姜10g,清半夏15g,黑附子15g,赤芍10g,桔梗10g,枳壳10g,生黄芪20g,陈皮6g,砂仁(压粉,分冲)5g,3剂水煎服。上药进2剂,小便转利,入厕次数减少,每次量变多。3剂后,心下痞闷好转,食欲渐振,小便已渐通利,颜面仍肿,动作后仍感心悸气短,恶寒,舌质淡苔腻浮黄水滑,两脉弦,节律不齐,余症同前。处方:云茯苓30g,嫩桂枝10g,生甘草10g,干姜15g,清半夏15g,黑附子20g,赤芍10g,桔梗10g,枳壳10g,生黄芪20g,杏仁(捣)10g,陈皮10g,砂仁(压粉,分冲)5g,生龙牡(包煎)各30g,3剂水煎服。药后浮肿已消,心悸偶作,小便已通利,吸烟后则感胸闷咳嗽,仍痰多,上方二剂压粉,每次一汤匙煎服。按该患者外院曾诊心律失常,心衰。观患者诸症,中医当诊为心悸,其证当为痰饮凌心。其平素见形寒胃冷,心悸,咳嗽有痰,知其阳气虚衰而痰湿内蕴。今时值严冬,又进食凉柿子,中焦为寒凉所伤,故见食欲不振,进食稍多,则觉心下痞闷不适。中焦一伤,痰饮水湿遂生,水寒射肺,此即《黄帝内经》所谓“形寒饮冷则伤肺”之谓也。肺居胸中,行使治节之令,今水寒射肺,金寒津凝,又加重了痰饮水湿的生成,故见咳嗽气短,痰多,面目虚浮。心以阳为用,素体本虚,今又为痰饮水湿阴邪所困,故见心悸之象。故治当温阳化气以利水湿,方以苓桂术甘汤温阳化气,利小便,使水湿痰饮之邪从下分消。再加杏仁即茯苓杏仁甘草汤之意,取其治胸痹、胸中气塞、短气、面足水肿。干姜、黑附子温阳,桔梗、枳壳理胸中气机,陈皮、清半夏、砂仁以和中焦,重用生黄芪以振奋胸中大气。二诊时,中焦渐开,故去炒白术,加生龙牡以化痰饮而安心悸。该患者起病即见小便不利,服药后,首先是小便转利,余症随之相继好转。此即《黄帝内经》肺脏通调水道之功也。病案二王某,女,55岁。2003年12月就诊。自述小便烧灼,排尿不畅,腰背及下肢酸楚不适,大便一日一行,质稀不成形,咽干,不痛,口干发黏,痰少欠利,出汗,其脉右寸弱,关尺沉滑,左脉不畅。处方:苍术10g,白术10g,藿香10g,黄柏10g,薏苡仁20g,牛膝10g,防己6g,麦冬10g,木瓜10g,蚕砂15g,茯苓30g。3剂水煎服。上药进3剂,诸症未见改善,细询之,除上症外,尚见胸闷,善叹息,纳呆,大便不成形,便前腹中不适及后重感,恶心嗳气。改方如下:生黄芪30g,生山药30g,石斛10g,炒扁豆10g,木瓜10g,茵陈15g,麦芽30g,滑石10g,阿胶5g,竹茹10g,猪苓10g,茯苓15g,白芍30g,佛手5g,麦冬20g。3剂水煎服。上药进3剂,胸闷好转,恶心嗳气减,饮食渐振,小便较前通利,烧灼减,余同前。处方:生黄芪30g,生山药30g,石斛10g,炒扁豆10g,木瓜10g,茵陈15g,麦芽30g,滑石10g,阿胶5g,竹茹10g,猪苓10g,茯苓15g,白芍30g,佛手5g,麦冬20g,玄参10g。3剂煎服。数日后,路遇患者,询之,小便已如常,余症已缓解,惟中药难吃,不愿再吃,视其舌,仍舌红少苔,知其阴伤已久,不能速愈,遂嘱患者自服摩罗丹,少食辛辣之品,常食百合、山药、扁豆之物。按该患者外院诊断为泌尿系感染,观其临床表现,中医当为淋证,病机为脾经有湿,肝胃阴虚有热。一则湿邪在中,津不上承,二则阴亏,故上见口咽发干。湿邪夹热下注,膀胱气化不利,故见小便不畅,小便烧灼。恶心嗳气乃胃中虚热之象。纳呆,大便不成形且有后重感,此脾湿之征也。胸闷,善叹息,此肝气不疏也。湿热下注故右脉关尺见沉滑,肝阴不足,气滞不畅,故左脉见涩。一诊时,问诊不详,且时为夜晚,舌诊不确,虽左脉见细小涩之象,却未明了其肝胃阴虚气滞,而断为湿热下注,方以四妙出入,方中虽用麦冬、木瓜以养阴,但终嫌力薄,且苍术、藿香偏于温燥,故进药无效。二诊时,四诊详参,明其病机为肝胃阴虚气滞,兼夹脾经湿邪。阴虚夹湿,治最棘手,养阴则碍湿,化湿则伤阴。故治当利湿养阴两举,兼佐理气。方中以生山药、石斛、炒扁豆养胃阴,以木瓜、麦冬、白芍、阿胶养肝阴,且木瓜又可祛湿,白芍又可利小便,以茵陈、麦芽、佛手理气而不伤阴,以竹茹降胃,以茯苓、猪苓、滑石利湿。三诊时,加玄参以滋阴而治咽干。上述两患者病情不一,但症状上均可见小便不利,排尿不畅,病机上均有饮邪湿邪的存在,但在治疗时却有同有不同。具体来说,病案一之小便不利,排尿不畅,为心肺阳虚所致,故治当温阳化气利水,取仲景苓桂术甘汤与真武汤之意;病案二则为阴虚夹有湿邪,治当育阴利湿两顾,不可偏废,仲景于此出猪苓汤一方。仲景治痰饮有苓桂剂,用桂枝而不用白芍,再观桂枝去桂加茯苓白术汤用芍药而不用桂枝,已明示痰饮水湿有阳虚与阴虚之别,治则有桂枝与芍药之分。真武汤中之芍药亦与桂枝去桂加茯苓白术汤之用白芍同也。近人张锡纯亦论及阴虚小便不利,以阿胶、芍药养阴,配以地肤子利小便。小便不利,责之湿邪饮邪,此众所周知,但其阳虚与阴虚之别,临证则当细审。《医学衷中参西录》载一案(详见第五期第七卷“答台湾严坤荣代友问痰饮治法”一文),其人因兵燹,困山泽中,绝食数日,归家饮新汲井水一小桶,自是遂发为喘。每发须咳出极多水饮方止,小便一点钟五六次,如白水,若无喘,小便亦如常,饮食必燥热之品方可,粥汤不可进,如是数年。张锡纯断其为寒饮结胸之甚者,治以苓桂术甘汤加黄芪、干姜、厚朴、陈皮。方如下:生箭芪一两,干姜八钱,于术四钱,桂枝尖、茯苓片、炙甘草各三钱,厚朴、陈皮各二钱。其人绝食数日,中气虚损于前,又暴饮新汲井水,遂致寒饮结于胸中,久之胸中大气、心肺阳气亦之虚损,故方中以黄芪补胸中大气,合干姜、桂枝补心肺之阳,厚朴、陈皮以通胃气,茯苓、白术以理脾湿,再以甘草使干姜之热逗留绵长。此案中,患者心肺阳虚,寒饮结胸,小便不表现为小便不利,反表现为小便不禁,排尿量多。再与病案一合参,至此于“肺为水之