血栓闭塞性脉管炎的发病机制及诊治思路

血栓闭塞性脉管炎的发病机制及诊治思路

动脉血栓形成的关节炎（th）是一种不同于动脉硬化的血管炎症。病变主要影响小腿骨远端的动静脉，由于缺血和缺氧，导致不同程度的疼痛、坏死和坏死。它在中医学属于“脱疽”的范畴。1《汉纪六脱疽传》载古代就有关于“脱疽”的记载,最早见于《内经》。《灵枢·痈疽篇》谓:“发于足指,名曰脱疽。其状赤黑,死不治;不赤黑,不死。不衰,急斩之,不则死矣。”［1］《刘涓子鬼遗方》说:“发于足指曰脱疽,不去者死,赤黑者死。”［2］王焘著《外台秘要》曰:“发于足指者,名曰脱疽,其状赤黑,死不疗,不赤黑可疗,疗不衰,急斩去之得活,不去者死。”［3］明代申斗垣的《外科启玄·卷六·脱疽》谓:“足之大趾次趾,或足溃而脱,故名脱疽。”［4］陈文治的《外科选粹·卷五·足疡》载:“脱疽发手足趾,溃则自脱,故名脱疽。”等等。2从“血周流于上,则非“血也”关于血栓闭塞性脉管炎的病因病机,中医学认为,该病与感受外邪导致阴阳、气血、脏腑功能失调有关。正如清代外科专家陈士铎《洞天奥旨》所言:“人身气血周流于上下,则毒气断不聚结一处。火毒聚于一处者,亦乘气血之亏也。脱疽之生,止四余之末,气血不能周到也,非虚而何?”《外科理例》指出:“气血充实,经络通畅,决无患者;若气血之素亏,或七情所伤,经络郁结,或腠理不密,六淫外侵,奎塞隧道。”清代《康熙大字典》中已对脱疽有了明确的注解:“疽者,五脏不调之所致,阴阻于阳则生疽。”等等。总结许多医家的经验,本病的发病因素概括起来主要是由内因和外因引起的。2.1外部原因2.2内部控制3血栓闭塞性脉管炎的分型随着中医学的发展,对于血栓闭塞性脉管炎的认识逐渐深入,从笼统的分型,细化到阶段性分型。李忠娥［9］将血栓闭塞性脉管炎分为气血阻滞型、火毒内蕴型、血虚夹瘀型。杨军［10］将血栓闭塞性脉管炎分为六型:湿寒阻塞型,湿痰瘀阻型,湿痰热瘀型,热毒内盛型,气阴两虚型,湿瘀留滞型。陈淑长将血栓闭塞性脉管炎分为三期四阶段:第一期为症状隐匿期;第二期为坏死前期,包括功能障碍期(分为寒凝瘀阻型、血脉瘀阻型、脉络热瘀型、痰湿瘀阻型)和营养障碍期(分为阳虚寒凝血瘀型、血虚血瘀阻络型、气虚血阻型、阴虚热毒瘀阻型)两个阶段;第三期为坏死期(气血两虚、寒湿瘀阻型,气血两虚、气滞血瘀型,气阴两虚、湿热瘀阻型,气阴两虚、热毒瘀阻型)［11］。4中医治疗4.1内部治理4.2外国治理法4.3内治法与外治5外在致病条件综上所述,血栓闭塞性脉管炎多发于四肢末端,可累及多脏器,病变多样,故为难治性疾病之一。虽然中医在治疗此病上有优势,但近些年的患病率、复发率都在逐年升高,而且发病年龄也越来越年轻化,目前并不能短时间内控制病情,减轻患者的痛苦。该病的防治知识并不像糖尿病、高血压等疾病被人们广为知晓,还缺乏必要的宣传普及,不能使人们未雨绸缪,在发病早期及时认识本病,从而耽误了疾病的早期治疗。目前对于血栓闭塞性脉管炎的临床研究还显不足,今后应在积累临床经验的同时,还应不断分析和总结前人的治疗经验,深入探究血栓闭塞性脉管炎发病的内在病因病机,使脉管炎的分型更加细致,多采用联合用药以进一步提高疗效。同时也需要患者的积极配合,医患合作才能使临床研究得到实质性的进展,避免该病给人们带来严重后果。外因主要与感受寒湿之邪、外伤、特殊烟毒等有关。寒为阴邪,容易损伤人体阳气,具有寒冷、凝结、收引等特征。故古亦有“得炅则痛止,因中于寒则痛久矣”之说。湿为阴邪,易阻遏气机,性重浊,善于趋下,故疾病好发于下肢。当寒邪与湿邪共同侵犯人体,机体正气不足,卫外不固,寒湿入里,直达血脉,导致人体血脉长期处于凝结阻滞状态,血液运行受阻成瘀所致。或寒邪郁久化热,加之湿毒侵淫,导致灼伤津液,血液粘滞,脉络闭阻所致。《外科医镜》有“其原因多由于跣足在冰雪地上行走,致气血为寒气冰凝而成”的外在致病条件的描述。医家陈淑长认为,该病若为外邪侵袭,则寒湿为要。姜老认为本病是由脏腑蕴热于内,寒湿侵袭于外,热与寒湿相互凝结,脉络痹阻,冲脉失养,致使营卫不和,阳气不能下达所致。于厚波认为风寒湿热性的脉痹症,因寒湿侵入皮肤、肌肉、血管,形成血栓,使血管闭塞,动、静脉血管得不到畅通,患处肌肉骨质得不到供血和营养,造成缺血性坏死,日久肌肉溃疡,骨质坏死。外伤亦可损伤经络,导致产生离经之血,血不归脉,气血瘀滞而致病。《医学入门》也指出脱骨疗可因有外修手足、口咬等原因所致。现代研究表明,特殊的烟毒也具有收引、凝滞气血,导致血脉闭阻的危害。内因主要由饮食失调、情志太过、房劳过度从而损伤肝脾肾等脏腑所致。嗜食肥甘厚味,导致饮食失调,熏蒸脏腑,损伤脾胃致脾胃功能异常。《外科正宗》有“夫脱疽者,外腐而内坏也。此因平素厚味膏梁,熏蒸脏腑,丹石补药,消灼肾水,房劳过度,气竭精伤……”。《医学入门》有“脱骨疗因膏梁、房室损伤脾胃”的饮食、房劳致病因素的记载。房劳太过损伤人体的正气,最直接损伤的脏器为肾,过而不及,肾气不足,导致人体阴阳平衡失调,继则损伤肝、心、脾等脏腑,引起肝肾阴虚、脾肾亏虚、肝脾肾合而致病的特点。《冯氏锦囊》有“郁怒有伤肝脾……气血难达,易致筋溃骨脱”的情志致病的记载。1971年10月全国脉管炎会议认为,本病“机体的心、肾、脾的亏虚,所导致的脏腑经络生理功能紊乱,是发病的内因”。贾喜花认为本病可因肝脾肾亏虚,先后天不足,邪气入侵,正不抵邪,正气亏虚,无以运行血脉,脉络瘀阻而发病。通常血栓闭塞性脉管炎采用的内治法有温经散寒、清热养阴、清热解毒、行气活血、活血通络止痛、益气补血活血等。蒋志斌采用清热解毒法,运用四妙勇安汤加味治疗脱疽11例,每天1剂,水煎服;30d为l疗程,见效后连服2-3个疗程。治愈率达81.82%。叶汉帜采用清热解毒活血法,以自拟解毒活血汤(处方:银花30g,玄参、当归、丹参各20g,红花、蒲公英、紫花地丁各10g,制乳香、制没药各7.5g,生甘草5g)治疗脱疽52例,有效率达98.08%。刘丽君治疗103例脉管炎患者主要以活血化瘀、通络止痛为基本原则,分别运用益气温通活血、行气活血化瘀、清热滋阴活血、养血益气活血等法则辨证施治,并配合辨证施护,有效率达96.1%。黄晓梅运用补阳还五汤对临床209例属于正气亏虚、血运不利的脉管炎患者进行补气、活血、通络治疗,有效率100%。魏明多采取补气活血祛瘀的治疗法则,在活血祛瘀的方剂中加入补气药和温阳药,使患体气血流通,肢体远端得气血温煦而愈。中医外治法是外科独特的治疗方法,包括熏洗、足浴、外敷膏剂、外敷散剂、湿敷法,等等,它是将药物直接作用于皮肤或者粘膜,使药物被吸收而发挥治疗效果。《理论骈文》说:“外治之理,即内治之理,外治之药,即内治之药,所异者法耳。”自古许多医家都喜欢采用自制膏药外敷的方法来使伤口达到活血化瘀、生肌敛疮的功效。陈实功《外科正宗·卷二》中采用多种外治法治疗脱疽,如:“神灯照法”治脱疽术后色紫肿痛;用针刺治脱疽初起止痛;用猪蹄汤、葱汤或生草汤淋洗,以温通经脉、解毒止痛;用“真君妙贴散”外敷以解毒消肿,保护患肢。王肯堂《证治准绳·疡医卷》载有“初结发毒,火欣赤肿痛者以五神散及紫河车、金线钓葫芦、金鸡舌、金脑香捣烂敷及以汁涂敷,又以万病解毒丹磨缓涂之”的外敷方法。屈秀炳采用民间路氏祖传追风拔毒膏(珍珠、麝香、轻粉等20余味地道中药材经特殊加工而成,绿豆色硬膏剂)外敷治疗Ⅲ期(脱疽)坏死型脉管炎疗效显著。使用方法:将坏死区用双氧水、生理盐水冲洗干净后,以创面面积大小将膏药加热制形,一般超出伤口范围即可,并以足背动脉为中心,同时外敷,绷带包扎,常规每3天换药1次,按病情轻重可2-5日换药1次,直至痊愈,初定3个月为1个疗程。中医内科治疗和中医外科治疗相结合,广泛运用于血栓闭塞性脉管炎的治疗,既内外兼顾,也体现了中医以整体为中心的理论。姜杰瑜治疗80例血栓闭塞性脉管炎热毒型患者,采用四妙勇安汤加味口服和白玉膏加味外敷的治疗方法。口服