妇科恶性肿瘤动脉化疗的研究进展

妇科恶性肿瘤动脉化疗的研究进展

妇科肿瘤动脉化疗是指在医学成像设备的指导下，结合临床病理原理，应用导管和其他设备注入化疗药物的方法。动脉化疗可应用于许多妇科恶性肿瘤的治疗,如宫颈癌、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、卵巢癌、阴道癌、外阴癌等,其对于提高妇科恶性肿瘤患者的生活质量和生存率,具有非常积极的意义。本文将简要阐述妇科恶性肿瘤动脉化疗的种类、途径和方式。1妇科肿瘤动脉化疗的类型1.1晚期肿瘤的治疗适用于组织细胞分化不良的恶性肿瘤和中晚期恶性肿瘤,旨在术前缩小肿瘤体积与杀灭癌灶周围的卫星病灶,为手术提供机会及减少术中的医源性播散并提高疗效。1.2动脉化疗是手术中的一种动脉化疗防止术中医源性扩散。1.3术后动脉化疗①手术后动态的持续有效化疗;②术后或放疗后复发病例的治疗。1.4根治性动脉化疗主要应用于滋养细胞肿瘤及部分有生育要求的子宫内膜癌患者。1.5姑息性动脉化疗无法手术或放疗后复发患者的姑息性治疗。1.6紧急动脉化疗妇科恶性肿瘤所致出血及放疗后出血的治疗。1.7探索性动脉化疗探索晚期妇科恶性肿瘤的治疗方法。2科手术方式完成动脉化疗动脉化疗的途径,可分为外科手术动脉化疗和放射性血管介入治疗。前者应用外科手术的方式完成动脉化疗,主要是动脉灌注化疗,如:腹壁下动脉插管灌注化疗、术中髂内动脉插管灌注化疗等;后者则应用介入放射学技术完成髂内各级动脉置管,从而完成相应的治疗方式,如动脉灌注化疗、动脉栓塞、动脉化疗栓塞等。3妇科肿瘤动脉化疗妇科恶性肿瘤治疗方式,包括动脉灌注化疗、动脉栓塞、动脉化疗栓塞等。3.1手术后动脉化疗将抗癌药物通过动脉血管注入到靶器官,达到治疗肿瘤的目的。根据用药方法的不同又可分为:一次性动脉灌注化疗、间断性动脉化疗和持续性动脉化疗等。一次性动脉化疗适用于:①中晚期无手术指征,但估计通过一次性动脉化疗可以获得手术机会的肿瘤患者;②具有手术指征但肿瘤分化不良的肿瘤患者。间断性和持续性动脉化疗适用于:①中晚期无手术指征,但估计需多次动脉化疗才能获得手术机会的肿瘤患者;②术后需要继续动脉化疗的患者。动脉灌注化疗的优势在于首过效应,即当抗癌药物进入体内时首先接触的组织器官优先摄取药物,从而产生最大的生物学效应。研究发现:①在灌注后组织药物浓度方面:动脉化疗高于静脉化疗。②在用药途径方面:子宫动脉化疗优于髂内动脉化疗。③在用药量方面:随着抗癌药物剂量的升高,癌组织内抗癌药物的量呈几何倍数升高。④目前动脉灌注化疗在选择抗癌药物上,以联合化疗为主,基本用药主要有以下几种:卡铂(CBP)、顺铂(DDP)、表柔比星(EPI)、多柔比星(ADM)、丝裂霉素(MMC)、氮芥(NH2)、博来霉素(BLM)、平阳霉素(PYM)、派来霉素(PEP)、吡柔比星(THP)、氟尿嘧啶(5-Fu)等。所用抗癌药物应遵守以下原则:抗癌药物疗效确切;以原型起作用;浓度依赖型;抗癌作用快而强。为了进一步改善单纯经动脉灌注的效果,近年来有学者通过改变肿瘤区域血流动力学的方法,来提高肿瘤组织的药物浓度和停留时间,主要有球囊阻塞靶动脉灌注化疗、血管活性药物动脉灌注、经动脉热化疗灌注等方法。3.2明胶海绵栓塞治疗应用栓塞剂栓塞肿瘤供血动脉,使肿瘤缺血缺氧而达到治疗目的。女性生殖器肿瘤经常会募集血管为肿瘤供血,为了确保疗效,栓塞治疗需要更广泛一些,于是栓塞剂的选择就至关重要,栓塞剂颗粒的大小和坚固性必须保证栓塞剂能够停留在毛细血管网之前的小动脉内,这样可以保护靶器官不发生缺血性坏死。明胶海绵是一种适于暂时性栓塞的物质,其通常以颗粒或者小条的形式应用于栓塞治疗,尽管这些明胶海绵小块可能变成碎片,但是毛细血管网之前的侧支循环却得以保留。相反,明胶海绵粉可以栓塞毛细血管床并会导致器官的梗死。对于那些出现广泛的寄生性新生肿瘤血管的患者,应用聚乙烯醇颗粒(PVA)或海藻酸钠微球(KMG)进行栓塞治疗有明显优点,它们不容易破碎,并且因为遇到液体后就会膨胀,所以一旦停留在血管后就保留在原位,这样它们可以有效地栓塞并保证毛细血管前侧支循环的畅通。对于像髂内动脉这样大血管的永久性栓塞,可以应用钢圈进行。钢圈和其它栓塞剂联合应用,可以完成不同水平的动脉栓塞。3.3肺癌化疗药物如栓塞剂中吸附化疗药,称为灌注栓塞化疗术;否则称为灌注化疗栓塞术。近年来,许多学者还应用药物载体如脂质体、药物微球等包裹抗癌药物,既阻断血供,又可缓慢释放化疗药物,并且显著降低体循环的药物浓度,减少全身化疗毒性。日本学者Kato称之为化疗栓塞术(chemo-embolization),取得了明显的成效。临床研究发现,单纯灌注化疗癌灶缩小只能持续2~3周,而栓塞化疗可持续4周以上,因此对于单纯灌注化疗患者,第二次治疗应在首次治疗后3周内,而栓塞化疗患者可选择在4~5周之间。4妇科动脉化疗的选择4.1经皮血管内导管药盒系统植入术①经皮双髂内动脉灌注化疗/灌注化疗栓塞术;②经皮双子宫动脉灌注化疗/灌注化疗栓塞术;③经皮子宫动脉宫颈支灌注化疗/灌注化疗栓塞术;④经皮血管内导管药盒系统植入术。术中通常先造影观察肿瘤的供血情况,计划抗癌药物的分配比例;完成子宫动脉下行支插管后,应用总量1/3~1/2量的抗癌药物进行灌注化疗并栓塞;将导管退出下行支在子宫动脉主干进行灌注栓塞。如病变处于晚期,髂内动脉的其它分支参与供血时,将导管退至髂内动脉前干进行灌注,一般不栓塞;如果病期较晚,估计一次治疗不足,或术后需继续动脉化疗,则置入留置动脉导管药盒系统。4.2灌注化疗栓塞①经皮双髂内动脉灌注化疗/灌注化疗栓塞术;②经皮双子宫动脉灌注化疗/灌注化疗栓塞术;③经皮子宫动脉上行支灌注化疗/栓塞术;④经皮血管内导管药盒系统植入术。当子宫内膜癌癌灶局限于子宫体时,应先进行子宫动脉上行支的灌注化疗栓塞,然后再行子宫动脉主干的灌注化疗栓塞;当病变超出子宫的范围(包括向两侧宫旁浸润)时,应先行子宫动脉灌注化疗栓塞,再行髂内动脉灌注化疗栓塞。无法手术的晚期子宫内膜癌或治疗后复发的子宫内膜癌病例,可实施经皮血管内导管药盒系统植入术。子宫内膜癌的动脉化疗应行双侧子宫动脉的化疗,但肿瘤确实存在一侧子宫动脉供血占优势的实际问题,在实际工作中,我们将抗癌药物根据肿瘤血供进行相应的分配。4.3肿瘤的手术式一次性动脉化疗:①经皮双髂内动脉灌注化疗/栓塞术;②经皮双子宫动脉灌注化疗/栓塞术;③经皮肝动脉等灌注化疗/栓塞术或其他动脉灌注化疗/栓塞术。持续性动脉化疗:①经皮导管药盒植入双子宫动脉灌注化疗术;②经皮导管药盒植入双髂内动脉灌注化疗术;③经皮导管药盒植入双相应动脉灌注化疗术。滋养细胞肿瘤的术式可分为针对原发灶的基本术式和针对转移灶的特殊术式。对于急诊病例,以双髂内动脉灌注化疗/栓塞术为好;对于选择性治疗病例,如果病灶局限在子宫则以选择双子宫动脉灌注化疗/栓塞术为好,如病变扩展到盆腔应选择双髂内动脉灌注化疗/栓塞术。如术中造影时发现动静脉瘘,以单纯灌注化疗为主,待病变好转后,再实施动脉灌注化疗栓塞术;否则可实施灌注化疗栓塞。转移性病灶的处理,需根据具体情况而定。①肺转移灶:总的治疗原则还是以静脉化疗为主,对于个别病灶较孤立,或经静脉化疗效果不佳的病例,或出现支气管出血的病例,可实施支气管动脉灌注化疗/栓塞术,在实施该术时应特别注意支气管动脉与脊髓动脉的交通支,以防栓塞过度引起脊髓动脉的栓塞导致脊髓性截瘫。②阴道转移灶:可实施双侧髂内动脉的栓塞。③肝转移灶:肝动脉灌注化疗/栓塞术是一个非常好的选择。④脑转移灶:单发结节可灌注治疗,如果转移灶的供血血管单一可考虑栓塞,否则不宜栓塞以免造成脑组织的损伤。4.4其他动脉化疗技术①子宫动脉灌注化疗术/栓塞术;②卵巢动脉灌注化疗术/栓塞术;③髂内动脉灌注化疗术/栓塞术。其他可选择术式:①肠系膜下动脉灌注化疗术;②肠系膜上动脉灌注化疗术;③膀胱动脉灌注化疗术;④肝动脉灌注化疗术/栓塞术;⑤支气管动脉灌注化疗术/栓塞术等。由于晚期卵巢癌具有全身广泛转移扩散的特点,尚需对受到侵犯的组织器官进行进一步的动脉化疗,并根据转移灶部位的不