糖尿病与根尖周炎时骨破坏的关系

糖尿病与根尖周炎时骨破坏的关系

糖尿病（md）是一种长期慢性疾病，通常伴有各种并发症。在临床上，它通常伴有各种并发症，如各种炎济性骨病，在严重的情况下可导致理性骨折。目前没有方法可以治愈。我国DM患者已多达4000多万,且有逐年增加的趋势。DM与口腔健康关系密切,控制不良的DM可致多种口腔并发症,包括牙周病、龋病、舌炎、口炎等。DM与根尖周组织感染及预后也密切相关——DM患者根尖周炎(ApicalPeriodontitis)发病率高、症状重、根周骨质破坏范围广、愈合缓慢,为DM患者根尖周炎的治疗带来难题。近年来,DM与牙髓根尖周病的关系受到研究者的关注。1表现为mc和根尖炎的风险分析1.1dm和非dm患者根尖周炎的发病情况根尖周炎是口腔科最常见的疾病之一,DM与根尖周炎的发生发展关系密切,可增加根尖周炎发病危险性。Segura等调查了DM患者和非DM患者根尖周炎的发病情况,发现DM患者根尖周炎患牙发生率高于一般患者,且DM患者平均留存牙数低于非DM患者,这与之前的一些研究共同提示DM与严重的牙髓尖周病和牙周病引起的牙齿丧失关系密切。Flak等也发现长期胰岛素依赖型DM患者其根管治疗牙具有根尖病损的发病率较短期胰岛素依赖型DM患者及非DM患者高。1.2dm对根尖周炎的影响根尖周炎多继发于根管内微生物感染,以根尖骨吸收为特征,常产生疼痛、反复肿胀、窦道形成等症状或体征而影响生活质量。Iwama等证实2型DM的糖代谢条件可促进炎症细胞浸润,加重根尖周炎骨质吸收。DM对根尖周炎的影响也得到了其他动物实验的证实。1996年,Kohsaka等在链脲佐菌素(Streptozotocin,STZ)诱导的DM大鼠根尖周炎模型上发现DM大鼠根尖周组织的炎症状态、根吸收及牙槽骨吸收都明显较对照组严重。Fouad等比较了DM小鼠和非糖尿病小鼠根尖周炎的发病情况,发现DM小鼠根尖病损范围增大,在诱导根尖病损过程中因感染而死亡率明显升高。实验提示了1型DM小鼠对病原体产生反应的发病率和死亡率升高。这些都初步提示了DM患者牙髓根尖感染的发病机理与正常患者之间存在一定的差异。1.3根管治疗的临床效果有证据显示,DM可影响免疫系统的多种功能,并且与组织创伤愈合迟缓及免疫功能下降密切相关。DM患者根尖周组织的免疫反应也可受到影响,导致根尖周病损范围大、进展快,临床上常有迁延不愈的窦道。早期的研究认为如果DM未被控制,根尖病损将不能愈合,即使做完根管治疗,病损范围仍将继续扩大。Cheraskin等在一项早期的临床实验中用X线牙片严密观察12位低浓度血糖患者(70~89mg/dL)和13位高血糖患者(90~110mg/dL)根管治疗术后根尖病损的愈合情况。术后3周X线透射结果示低血糖组的根尖病损平均愈合了74%,而高血糖组只平均愈合了48%。近期有临床研究结果示DM患者根尖周炎患牙根管治疗术后两年的治疗成功率明显较非DM患者低。2外口号病理变化国内外已有不少学者致力于根尖周炎发病机理的探讨,而DM患者根尖周炎的组织病理学变化的研究,仅见国外零星报告,其发病机理更是鲜有研究。目前的研究显示,DM通过影响破骨细胞(Osteoclast,OC)/成骨细胞(Osteoblast,OB)的平衡而影响根尖周炎骨质破坏的发生、发展和预后,而这一机制可能与DM时炎症因子,如TNF-α、IL-1、TGF-β等的表达及活性的改变密切相关。2.1dm对海胆排汗的作用DM与骨量减少的关系明确,DM患者根尖周炎骨量丢失增加已得到一致公认,但在骨破坏机理方面仍存在较大的争议,其究竟是通过破骨细胞性骨吸收增强、成骨细胞介导的骨修复抑制还是两者共同作用导致骨丧失增加尚未明确,目前,国外已有部分研究人员在这方面作出了探索。在对DM时多种骨疾病如骨质疏松症、类风湿性关节炎、骨折愈合等的发病机制的研究中,学者们发现DM可促进OC的分化和活化,增强骨吸收,导致更为严重的骨质丧失。其可能机制是DM导致免疫系统调节异常,产生过多的炎症性细胞因子,如IL-1、TNF-α,并产生过多的糖基化代谢产物,从而促进OC的分化与活化,增加骨吸收,抑制OB活化,降低修复性骨形成。对DM时根尖周炎及牙周炎的研究也得出了相似的结果和假设。张志勇等用透射电镜观察实验性DM大鼠牙槽骨的改变,发现OC数目增加,细胞器丰富,呈现较高的破骨活性,牙槽骨出现蚕食状不规则吸收凹陷,在超微结构水平上证实了DM大鼠牙槽骨吸收过程中OC数目增加,活性增强的观点。Liu等人通过糖尿病性牙周炎大鼠模型证实DM可促进OC产生,骨吸收增加,同时降低OB数目及活性,增强骨衬里细胞凋亡水平,导致修复性骨形成大量减少,得出DM时骨吸收增加是破骨细胞性骨吸收增强、成骨细胞性骨修复抑制共同作用的结论。而修复性骨吸收的减少主要原因是骨形成细胞数目下降还是细胞分泌骨基质的活性降低将成为进一步研究的主要内容。值得一提的是,有研究得出了相反的结果和假设,HE等采用2型糖尿病小鼠模型观察炎症性骨吸收,发现DM可导致OC数目下降、活性降低,骨吸收量降低,同时抑制了新骨形成量。因此研究者提出假设:OB介导的修复性骨沉积的显著下降是导致DM骨破坏增加的最主要原因,而这一机制可能与DM时骨衬里细胞的凋亡增加密切相关。然而DM对破骨细胞/成骨细胞这一重要平衡的调控作用期待更多的实验研究。2.2细胞因子的影响目前普遍认为根尖周炎骨吸收与局部炎症细胞的浸润以及多种细胞因子的产生密切相关。大量研究发现白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1)、肿瘤坏死因子(TumorNecrosisFactor,TNF)等细胞因子参与了炎症性骨吸收的病理过程,在根尖周炎骨吸收过程中起重要作用。DM可导致IL-1、TNF-α等促炎症细胞因子过度表达及活化,从而促进OC的生成活化,加重根尖周炎骨质破坏。2.2.1tnf-和il-1对根尖周炎的抑制作用TNF-α、IL-1在炎症反应起重要作用,其过度表达与多种炎症性骨吸收密切相关,如关节炎、骨质疏松症、牙周病、根尖周病等。根尖病变组织中TNF-α、IL-1主要由活化的巨噬细胞、多形核白细胞等表达。人慢性根尖周炎根管渗出物中可检测到高浓度TNF-α及IL-1。TNF-α能作用于OC形成的所有阶段,促类破骨细胞形成,并刺激其前体细胞分化为OC,还可间接激活成熟的OC,增强其吸收功能,加速对骨的分解作用。近年,有报告TNF-α在体内或体外均可通过直接或间接的方式促进OC生成活化。同时,TNF-α还被证实可抑制成骨细胞的分化与活化。而IL-1被证实能引起活体及离体骨组织的骨吸收,它可直接作用于OC,或通过1,25-二羟维生素D3等OC激活机制间接作用于OC。梅陵宣等发现实验性根尖周炎中IL-α和TNF-αmRNA阳性表达细胞数与根尖阴影面积呈显著正相关关系。这些都证实了TNF-α、IL-1与根尖周炎骨吸收关系密切。近几年发现的NF-κB受体激活物配体(ReceptoractivatorofNF-κB-ligand,RANKL)和骨保护素(Osteoprotegerin,OPG)被认为是调控骨吸收的核心因子,RANKL可与OC及其前体细胞表达的RANK受体(ReceptoractivatorofNF-κB)结合,从而诱导OC的形成和活化,并通过抑制凋亡延长OC寿命,对骨吸收起促进作用,而OPG与RANK结合则起相反作用。TNF-α、IL-1可与RANKL协同作用促进RANK的产生,藉此刺激OC的形成;也能在RANK缺失的情况下直接诱导OC分化成熟。也有人提出IL-1、TNF-α可独立于RANKL/RANK/OPG系统参与OC生物学调节作用。Li等给RANK基因敲除小鼠注入TNF-α后发现注射部位附近有OC形成,而IL-1对TNF-α诱导的OC骨吸收功能具有显著的增强作用2.2.2ducs与炎症反应DM可导致TNF-α、IL-1过度表达,这可能与DM时脂肪组织过多,持续的高血糖产生过量糖基化终末产物(AdvancedGlycationEndProducts,AGEs)及更为持久的免疫炎症反应等因素有关。增多的AGEs作用于多种细胞表面的糖基化终末产物受体,产生过多的细胞因子如TNF-α、IL-1,增加OC前体向OC转变,促进OC形成,增加其活性,导致骨吸收增加。AGEs同时也促进炎症反应,延缓创伤愈合,增加的TNF-α还可诱导成骨细胞凋亡,降低骨形成量。Ronaldo等在实验性骨缺损区不断给予AGEs后发现给药区骨缺损修复量远远少于对照组,充分证实了AGEs具有抑制成骨细胞功能