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文档简介

病历书写规范的要点侵权责任法强调医疗机构三大责任

强化病历的书写与管理加强告知义务患者隐私权的保护

病历书写的三大要件：主诉现病史病程记录主诉必须导致第一诊断现病史必须紧紧围绕主诉书写诊疗计划紧扣第一诊断进行书写临床路径临床路径（Clinicalpathways，CP）是医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的，以患者及其疾病（或手术）为中心、以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序。选择实施临床路径病种的原则：（一）常见病、多发病，诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

（三）结合我院实际，优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参考文本的病种。临床路径的变异

是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

变异的处理应当遵循以下步骤：

记录-分析-报告-讨论

无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录

首次病程记录未在患者入院后8小时内完成

上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成

疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录

无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成

无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成

抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成

无死亡抢救记录（放弃抢救除外）

无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成

交班与接班记录，转出与转入记录

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