高血压患者健康管理服务规范1

高血压患者健康管理服务规范

天祝县疾病预防控制中心

2013.04甘肃省疾病预防控制中心甘肃省疾病预防控制中心2011年12月2011年12月健康管理服务规范服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标主要内容健康管理服务规范一、项目目标

通过对确诊的高血压患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少提供4次面对面随访服务。进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等，降低高血压患者的慢病危险因素水平，提高高血压治疗率和控制率水平。健康管理服务规范到2013年，高血压患者健康管理率≥50%，高血压患者规范化管理率≥30%，管理人群血压控制率≥40%；服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者，包括户籍常住人口和居住6个月以上的非户籍流动人口

健康管理服务健康管理服务（一）县疾控中心组织开展全县高血压患者健康管理技术指导、督导检查、专项考核工作，提高高血压患者健康服务水平。按照卫生部《高血压患者健康管理服务工作规范》和高血压规范化管理等主要内容，组织开展从事高血压患者健康管理人员的技术培训。健康管理服务重点加强对基层医疗卫生机构开展高血压患者健康管理服务的适宜技术培训，强化基层医务人员业务知识与技能的培训。健康管理服务（二）社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）按照《高血压患者健康管理服务规范（2011版）》，对辖区内居住的高血压患者进行高血压患者健康管理。健康管理服务（四）及时输入上报各类管理信息。各基层医疗卫生机构在开展高血压患者健康管理工作时，要将管理信息及时录入健康档案。第一次就诊测血压，筛查高血压患者对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。服务内容筛查随访年检健康管理服务针对血压控制情况，采取不同的干预和随访措施。分类干预对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg去除可能引起血压升高的因素后预约3天后复查若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg有必要时，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。告诉居民要保证每年至少测量1次血压纳入高血压患者管理若确诊高血压若正常，即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg高危人群高血压筛查流程图筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。筛查如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。筛查辖区内35岁及以上常住居民，确诊为原发性高血压患者。1：测量血压2：评估是否存在危急情况◆收缩压≥180mmHg◆舒张压≥110mmHg◆意识改变◆剧烈头痛或头晕◆恶心呕吐◆视力模糊、眼痛◆心悸胸闷◆喘憋不能平卧◆心前区疼痛◆血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一的须紧急处理后转诊。2周内主动随访转诊情况。根据评估结果进行分类干预★询问并评估上次随访到此次随访期间的症状。★评估并存的临床症状★评估并记录最近一次各项辅助的检查结果★测量体重、心率、计算BMI★评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等★评估患者服药情况连续2次随访血压控制不满意连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重告诉所有接受随访的高血压患者，出现哪些异常情况时应立即就诊，进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面的健康检查调整药物，2周时随访按期随访血压控制满意，即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg无药物不良反应无新发并发症或原有并发症无加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况初次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg或药物不良反应的患者

高血压患者随访流程图随访1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。随访2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。随访（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。分类干预（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访