重症哮喘临床路径

重症哮喘临床途径一、重症哮喘临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为支气管哮喘（ICD-10：J45）（二）诊疗根据。根据《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，），《支气管哮喘防治指南（基层版）》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华医学会全科医学分会，），《重症哮喘诊疗与解决中国专家共识》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中国哮喘联盟，）①支气管哮喘的诊疗：1.重复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。3.上述症状和体征可经治疗缓和或自行缓和。4.除外其它疾病所引发的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床体现不典型者，应最少含有下列1项实验阳性：（1）支气管激发实验或运动激发实验阳性；（2）支气管舒张实验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。符合1、2、3、4条者或4、5条者可诊疗。②重症哮喘的诊疗：定义：在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议的第4级或第5级哮喘药品治疗，才干够维持控制或即使在上述治疗下仍体现为“未控制”哮喘。哮喘控制的原则应按照GINA的原则进行综合、全方面的评定，下列几点为重症哮喘未控制的常见特性：(1)症状控制差：哮喘控制问卷(ACQ)评分>1.5，哮喘控制测试(ACT)评分<20，或符合GINA定义的未控制；(2)频繁急性发作：前一年需要2次或以上持续使用全身性激素(每次3d以上)；(3)严重急性发作：前一年最少1次住院、进入ICU或需要机械通气；(4)持续性气流受限：尽管予以充足的支气管舒张剂治疗，仍存在持续的气流受限(FEV1占预计值％<80％，FEV1／FVC<正常值下限)；(5)高剂量ICS或全身性激素(或其它生物制剂)能够维持控制，但只要减量哮喘就会加重。明确共存疾病和危险因素：重症哮喘多存在影响哮喘控制的共存疾病和危险因素。（三）治疗方案的选择。根据《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，），《支气管哮喘防治指南（基层版）》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华医学会全科医学分会，），《重症哮喘诊疗与解决中国专家共识》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中国哮喘联盟，）根据病情严重程度及治疗反映选择方案。2.必要时行气管插管和机械通气。（四）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合支气管哮喘疾病编码（ICD-10：J45）。2.当患者同时含有其它疾病诊疗，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（五）住院期间的检查项目。入院后第1-3天。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规。（2）肝功效、肾功效、电解质、血糖、血脂。（3）红细胞沉降率、C反映蛋白、免疫球蛋白、补体、D-二聚体、脑钠肽、心肌酶谱、出凝血检查。（4）动脉血气分析。（5）痰细胞学检查（细胞分类、找瘤细胞）、痰涂片细菌检查（普通、抗酸、真菌）、痰培养及药敏实验。（6）传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。（7）胸部正侧位X线片、心电图、肺功效（病情允许时）。2.根据患者病情进行：心电及脉氧监护、动态肺功效检测、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、过敏原测定（皮肤点刺、血清特异性IgE等）、血细菌培养、病原学检查（支原体、衣原体、军团菌、病毒）、本身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、ds-DNA、类风湿因子（RF）等]、呼吸气NO等。（六）治疗方案与药品选择。1.普通治疗：氧疗；维持营养、水、电解质、酸碱平衡等；合并症及其它对症治疗，如祛痰治疗、心功效不全、应用胃粘膜保护药品等。2.支气管舒张剂：β2受体激动剂、抗胆碱能药品、茶碱类等药品。3.抗炎药品：糖皮质激素、抗白三烯药品等。4.抗过敏药：根据病情选用。5.生物靶向药品：抗IgE单抗（如奥马珠单抗）、抗IL-5单抗(美泊珠单抗)、抗IL一13、IL_4单抗等6.根据病情严重程度及治疗反映调节药品和治疗方案。7.拟定有感染或高度可能，可应用感染药品。8.非药品治疗，如严重哮喘发作需行气管插管和机械通气、有适应症患者的支气管热成型治疗、并发气胸的外科治疗等。（七）出院原则。1.症状缓和。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（八）原则住院日。原则住院日为7-14天。二、支气管哮喘临床途径表单合用对象：第一诊疗为支气管哮喘（ICD-10：J45）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评定，病情严重度分级上级医师查房明确诊疗，决定诊治方案开化验单完毕病历书写上级医师查房核查辅助检查的成果与否有异常病情评定，维持原有治疗或调节药品观察药品不良反映指导吸入装置的对的应用住院医师书写病程统计重点医嘱长久医嘱：支气管哮喘护理常规一/二/三级护理常规（根据病情）氧疗（必要时）支气管舒张剂糖皮质激素；胃黏膜保护剂（必要时）；抗菌药品（有感染证据）临时医嘱：血常规、尿常规、便常规；肝功效、肾功效、电解质、血糖、血脂；红细胞沉降率、CRP、血气分析、D-二聚体、脑钠肽、心肌酶谱、出凝血检查；动脉血气分析；痰细胞学检查（细胞分类、找瘤细胞）、痰涂片细菌检查（普通、抗酸、真菌）、痰培养及药敏实验；传染性疾病筛查胸部正侧位X线片、心电图、肺功效（适时）心电及脉氧监护、动态肺功效检测、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、过敏原测定（皮肤点刺、血清特异性IgE等）、血细菌培养、病原学检查（支原体、衣原体、军团菌、病毒）、本身免疫抗体（ANA、ENA、ANCA、ds-DNA、RF等）、呼吸气NO等（必要时）维持营养及水、电解质、酸碱平衡合并症及对症治疗长久医嘱：支气管哮喘护理常规二/三级护理常规（根据病情）氧疗（必要时）支气管舒张剂糖皮质激素胃黏膜保护剂（必要时）抗菌药品（有感染证据）根据病情调节药品临时医嘱：对症治疗复查血常规、血气分析（必要时）异常指标复查重要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评定，护理计划观察患者状况静脉取血，用药指导进行戒烟、戒酒的建议和教育协助患者完毕实验室检查及辅助检查观察患者普通状况及病情变化观察疗效及药品反映疾病有关健康教育病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天（出院日）重要诊疗工作上级医师查房，评定治疗效果拟定出院后治疗方案完毕上级医师查房纪录完毕出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱长久医嘱：支气管哮喘护理常规二/三级护理常规（根据病情）氧疗（必要时）支气管舒张剂糖皮质激素胃黏膜保护剂（必要时）抗菌药品（有感染证据）临时医嘱：根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊重要护理工作观察患者普通状况观察疗效、多个药品作用和不良反映恢复期生活和心理护理出院准备指导协助患者办理出院手续出院指导病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名重症哮喘分级诊疗原则一、概述支气管哮喘(哮喘)是一种慢性气道炎症性疾病，含有明显的异质性和复杂的病理生理体现。重症哮喘(severeasthma)体现为控制水平差，严重影响患者生活质量，占用巨额医疗资源，加重社会经济负担，是哮喘致残、致死的重要因素旧引。因此，提高重症哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平、预后及减少医疗成本含有重要意义。重症哮喘定义为：在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议的第4级或第5级哮喘药品治疗，才干够维持控制或即使在上述治疗下仍体现为“未控制”哮喘。重症哮喘分为下列2种状况：一种为第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制；另一种为第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗。前一种状况称为单纯重症哮喘，后一种状况称为重症难治性哮喘。二、诊疗和评定（一）符合哮喘的诊疗原则：1．可变的呼吸道症状和体征：(1)重复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮呜音，呼气相延长；(3)上述症状和体征可经治疗缓和或自行缓和。2．可变的呼气气流受限客观证据：有气流受限的证据[在随访过程中，最少有一次气流受限的证据，第1秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEVl)/用力肺活量(forcedvitalcapacity，FVC)<0.75]，同时含有下列气流受限客观检查中的任一条：(1)支气管舒张实验阳性(吸入支气管舒张剂后FEV1增加>12%且绝对值增加>200m1)；(2)呼气流量峰值(peakexpiratoryflow，PEF)平均每日昼夜变异率>10％(每日监测PEF2次、最少2周)；(3)抗炎治疗4周后，肺功效明显改善(与基线值比较，FEV1增加>12%且绝对值增加>200m1)；(4)运动激发实验阳性(与基线值比较，FEV1减少>10％且绝对值减少>200m1)；(5)支气管激发实验阳性(使用原则剂量的乙酰甲胆碱或组织胺，FEV1减少≥20％)。符合上述1、2两条，并除外其它疾病所引发的喘息、气急、胸闷和咳嗽，能够诊疗为支气管哮喘。（二）明确与否属于重症哮喘：哮喘控制的原则应按照GINA的原则进行综合、全方面的评定，下列几点为重症哮喘未控制的常见特性：(1)症状控制差：哮喘控制问卷(ACQ)评分>1.5，哮喘控制测试(ACT)评分<20，或符合GINA定义的未控制；(2)频繁急性发作：前一年需要2次或以上持续使用全身性激素(每次3d以上)；(3)严重急性发作：前一年最少1次住院、进入ICU或需要机械通气；(4)持续性气流受限：尽管予以充足的支气管舒张剂治疗，仍存在持续的气流受限(FEV1占预计值％<80％，FEV1／FVC<正常值下限)；(5)高剂量ICS或全身性激素(或其它生物制剂)能够维持控制，但只要减量哮喘就会加重。（三）明确共存疾病和危险因素：重症哮喘多存在影响哮喘控制的共存疾病和危险因素。1.常见的共存疾病有：（1）上呼吸道感染（2）鼻炎-鼻窦炎／鼻息肉（3）心理因素：个性特性，感知症状能力，焦虑，抑郁（4）声带功效失调（5）肥胖（6）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（7）内分泌因素：月经前，月经期，更年期，甲状腺疾病（8）胃食管反流等2.常见的危险因素有：影响哮喘控制的因素诸多，涉及依从性差、环境因素、药品因素等。（1）依从性差：重要体现有：紧张激素不良反映而回绝吸入糖皮质激素(ICS)治疗；不能对的使用药品吸入装置；不能客观、对的地评定和监测自己的病情，症状好转则自行减量或停药；不能定时来医院复诊；私自采用所谓能“根治”哮喘的“验方”。（2）环境因素：环境因素重要有过敏原、烟草烟雾、大气污染、职业性暴露等。（3）药品因素：涉及阿司匹林等克制前列腺素合成的非甾体类抗炎药(NSAID)、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶克制剂(ACEI)。（四）分辨哮喘的表型哮喘的表型是遗传因素和环境因素互相作用的成果。即使现在还没有被广泛接受的特异性哮喘表型的定义，但识别特定表型的某些特性，将有助于预测患者不同的自然病史，并且可能会最后促成靶向治疗或其它更有效的治疗办法。不同哮喘表型对不同治疗办法的反映性有很大的差别，分辨哮喘的表型有助于对患者进行更有针对性的治疗。三、鉴别诊疗哮喘应注意与左心功效不全、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别，另外还应与支气管扩张、嗜酸细胞肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲菌病等疾病相鉴别。可能误诊为重症哮喘的疾病：1.小朋友：呼吸调节紊乱；声带功效失调；毛细支气管炎；误吸、反流和吞咽障碍；早产及其有关疾病；囊性肺纤维化；先天性和获得性免疫缺点；原发性纤毛不动综合征；中央气道阻塞／受压；气道异物；先天畸形(如血管环畸形引发气管狭窄)；气管支气管软化；类癌和其它肿瘤；纵隔占位／淋巴结肿大；先天性心脏病；间质性肺疾病；结缔组织疾病。2.成人：呼吸调节紊乱；声带功效失调；慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、肺气肿；过分通气综合征伴惊恐发作；上气道梗阻；慢性充血性心力衰竭；药品不良反映(如血管紧张素转化酶克制剂)；支气管扩张症；肺囊性纤维化；α-1抗胰蛋白酶缺少症；过敏性肺炎；嗜酸粒细胞肺浸润；肺栓塞；病毒性支气管炎；感冒后咳嗽；鼻后滴漏综合征；支气管损伤／异物(如淀粉样变、类癌、气管狭窄)；变应性支气管肺曲霉病(ABPA)；继发性气管支气管软化症；类癌综合征Churg—Strauss综合征；甲状腺机能亢进等。四、治疗哮喘治疗的目的是控制症状、防止将来发作的风险。（一）药品治疗1.糖皮质激素：重症哮喘患者常需要同时予以高剂量ICS和口服激素治疗。（1）ICS：哮喘患者吸入糖皮质激素剂量越大，抗炎作用越强。ICS的剂量一疗效反映存在个体差别，进一步加大ICS剂量(超出2000ug/d倍氯米松或等效剂量的其它ICS)以及吸入超微颗粒的ICS对重症哮喘可能更有效，并能减少全身激素用量等，但现在支持证据还不多。对于激素依赖性哮喘患者，吸入大剂量激素可减少口服激素维持剂量，从而减少激素的全身不良反映。（2）口服激素：已经使用大剂量ICS维持治疗，哮喘症状仍未控制的重症哮喘患者常需加用口服激素作为维持治疗。对于激素依赖性哮喘患者，应拟定最低维持剂量，长久口服糖皮质激素。有文献报道，每日予以≤7.5mg的泼尼松或其等效剂量对成人重症哮喘有效。尽管有学者建议采用生物标志物指导激素的临床应用，但根据痰嗜酸粒细胞和(或)FeNO水平指导重症哮喘的治疗价值仍存有争议。全身糖皮质激素的使用与骨折和白内障风险增加有关。全身激素应用后的体重增加不利于哮喘的控制。因此，长久使用全身激素和大剂量ICS时，应对患者的体重、血压、血糖、眼、骨密度和哮喘小朋友的生长状况进行监测。(3)肌内注射长效激素：文献报道肌内注射长效激素曲安西龙3ml可用于激素不敏感性重症哮喘患者的治疗。但是，其不良反映涉及克制肾上腺皮质和使患者易于产生依赖性，应避免滥用。2.β受体激动剂重症哮喘的治疗中，LABA(沙美特罗或福莫特罗)联合ICS的复方吸入制剂的疗效明显优于单药。现在临床上较为广泛应用的ICS和LABA的复方吸入制剂涉及布地奈德／福莫特罗(320／9ug)、氟替卡松／沙美特罗(500／50ug)和丙酸倍氯米松／福莫特罗(100／6ug)。某些每日仅需1次给药的LABA，例如茚达特罗(indacaterol)、卡莫特罗(carmoterol)、奥达特罗(olodaterol)和维兰特罗(vilanterol)等和ICS构成的复方制剂正在进行临床实验中。糠酸氟替卡松／维兰特罗和莫米松／茚达特罗构成的复方吸入器已经上市。研究成果显示，丙酸氟替卡松／福莫特罗、糠酸氟替卡松／维兰特罗对重症哮喘患者有效。3.抗胆碱能药品：短效抗胆碱药异丙托溴铵气雾剂可减轻重症哮喘患者的气喘症状，并能减少因β受体激动剂过量使用所致的震颤和心悸等不良反映。对于已经应用中～高剂量ICS伴(或不伴)LABA的重症哮喘患者，长效抗胆碱药(LAMA)噻托溴铵可减少气体陷闭，减少急性加重，改善肺功效。每日1次给药的格隆溴铵(glycopyrrolate)和芜地溴铵(umeclidinium)，每日2次给药的阿地溴铵(aclidiniumbromide)等正在进行临床研究。LABA／LAMA／IcS的三药复方吸入剂(布地奈德、福莫特罗、噻托溴铵)已经在某些国家用于哮喘治疗，其它三药复方吸入剂，如布地奈德／福莫特罗／格隆溴铵、莫米松／茚达特罗／格隆溴铵和糠酸氟替卡松／维兰特罗／芜地溴铵等正在进行临床实验。4.茶碱：对于重症哮喘患者，茶碱联合ICS治疗可使哮喘容易控制。对于吸烟伴激素不敏感的哮喘患者，茶碱联合低剂量ICS可明显提高呼气峰流速和哮喘控制程度。但该药在重症哮喘中的地位尚无研究报道。5.白三烯调节剂：多项有关未使用LABA的中～重症哮喘患者中的研究成果显示，ICS联合白三烯调节剂对改善肺功效含有一定疗效。但阿司匹林过敏个体与非阿司匹林过敏者相比，与否对白三烯调节剂的反映性更加好，现在尚无定论。6．免疫克制剂和抗代谢药品：临床实验成果显示，甲氨蝶呤能够明显减少口服激素依赖性哮喘患者口服激素的剂量。持续治疗4～5个月后，可使口服激素剂量平均减少50％。这些药品含有一定的不良反映，只能在专科医生指导下使用。属于这类的其它药品涉及静脉注射免疫球蛋白、氨苯砜(depsone)、秋水仙碱(colchicine)、羟氯喹(hydroxychloroquine)和环孢素A等。由于缺少高级别循证医学研究证据，这些药品的疗效和安全性尚不明确，不适宜常规使用。7．其它药品：(1)大环内酯类：小剂量大环内酯类抗生素(如克拉霉素、阿奇霉素等)可减轻中性粒细胞为主的气道炎症，减少气道高反映性，有助于重症哮喘的治疗，但为避免对其产生耐药和药品不良反映(耳毒性、QT间期延长)，加上治疗获益的不拟定性，故不推荐将其用于重症哮喘的治疗。(2)抗真菌药：抗真菌药用于伴过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)重复发作的重症哮喘患者，可减少急性发作风险和改善症状。8.生物靶向药品：抗IgE单抗（如奥马珠单抗）、抗IL-5单抗(美泊珠单抗)、抗IL一13、IL_4单抗等。（二）手术治疗支气管热成形术(bronchialthermoplasty，BT)是一项新的在支气管镜下进行的非药品治疗技术，被用于哮喘治疗领域，此技术能够减少气道平滑肌（ASM）的数量、减少ASM收缩力、改善哮喘控制水平、提高患者生活质量，并减少药品的使用。我国于3月正式同意将该技术用于治疗重症