第五章循证护理1

第五章循征护理

Evigence-basedNursing，EBN

──护理导论2008.5第五章循征护理第一节概述第二节循证护理实践的方法第三节循证护理实践的意义及展望第一节概述循证护理来自循证医学的产生和发展一、循证医学──产生、概念二、循证护理──产生与发展、概念（一）循证医学的产生医学模式：经历宗教、经验、推理和实证循证医学：在以“实证”为基础医疗实践产生意义：对临床医学研究、教育、科研、卫生事业管理和医学信息研究产生巨大影响循证医学的产生*1991年加拿大学者Guyatt最先使用这一术语；1992年在加拿大麦克玛斯特大学被正式命名；1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价,现已发展到21个国家（包括中国）循证医学，在Medicine数据库中相关引文从1992年的1篇→2004年2月的13000篇之多。“循证”关键词的文章标志为现代医学发展趋向的研究性文章。（二）循证医学的概念核心思想＊：审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。

定义▲

：临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己成熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳、最新的科学证据作出对患者最佳的诊治决策。三要素▲：最佳的研究证据、医生的临床

经验和技能、病人的价值观和愿望

循证医学举例──临床概况门诊一个65岁的充血性心力衰竭病人，带来一则互联网新闻：“有种廉价药品可以将心力衰竭的死亡率降低1/3”。他想知道他是否可以服用那种名为“螺内酯”的药物。这位病人曾有心梗病史。六月前超声心动图显示心室搏出率为35%。按纽约心脏协会的标准，为三度呼吸窘迫症。目前:血压130/70mmHg，心律60次/分。正在服用阿斯匹林，81mg；阿替洛尔，50mg；速尿，40mg，必要时也用nitrospray。循证医学举例──文献检索住院医师想起曾听过一个学术报告提倡用螺内酯治疗充血性心力衰竭，也提到在近几期的新英格兰医学杂志上发表了一个相关的临床实验结果。当时会议结束时还在听众中作了一个调查，大多数人表示他们愿意使用螺内酯治疗充血性心力衰竭。于是，在患者正在脱衣服准备体格检查时，住院医师试着从新英格兰医学杂志网页上检索那篇文献给我们看。在32秒内，他找到96个题录，其中第一篇文章就是我们要找的那篇文献。循证医学举例──评价住院医师根据他对这篇文献摘要的快速复习和讨论结果，螺内酯对这位病人应该有正面效果，前题是这个研究已经包括NYHAIII型病人。这是一项有1663名严重心力衰竭患者参加的随机安慰剂对照临床实验。在两年的追踪期内，实验组间的死亡率差异有显著统计学意义，螺内酯治疗组有25%的相对危险度降低和11%的绝对危险度降低。医师相信这些结果在临床上也是有意义的。他打算给这位病人处方25mg的螺内酯。二、循证护理

（Evigence-basedNursing，EBN）循证护理的产生与发展循证护理的概念(一)循证护理的产生与发展О产生：循证医学的影响、护理学科的发展：1991年加拿大

Mcmaster大学的教授AlbaDicenso首次提出“循证护理”这一护理理念。

1996年英国NursingStandard杂志组织成立了全球第一个以实证为基础的护理中心1996年，第二个即全球最大的JoannaBriggs循证护理中心在澳大利亚成立。1997年我国成立循证医学中心，设址在四川大学华西医院。（二）循证护理的相关概念循证护理最佳证据系统评价Meta分析循证护理定义▲：护理人员在计划其护理活动的过程，审慎、准确、明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据，同时结合熟练的临床知识和临床经验，参照患者的愿望，在某一特定领域作出符合患者需求的护理决策的过程。概念的三个组成▲：患者：愿望、需求、疾病情况、价值观护士：理论知识、临床经验和个人技能证据：当前研究成果并精选最佳证据循证护理的核心▲：临床经验、外部证据

P91

病人权益最佳证据▲：既真实可靠、临床价值显著，又经济方便，能被广泛应用，产生很好效果的证据(P86)。最佳证据系统评价查寻评价文献方法：文献综述、系统评价系统评价：针对某一具体临床问题，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床科研结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合的结论。叙述性文件综述和系统评价的区别叙述性文献综述和系统评价的区别特点一般综述系统评价问题资料检索文献筛选评价数据合成推论面广无严格规定，易偏倚同上无一定标准多采用定性方法有时有根据常为一般临床问题全面收集，有明确检索策略有明确、严格标准公平应用有严格评价指标多采用定量方法通常有依据第二节循证护理实践的类别与方法循证护理实践五步法●确定需要解决的临床问题检索文献,列出证据评价证据（文献评价）应用最佳证据进行决策评价应用证据后的效果

类别○：最佳证据的提供者、应用者（一）确定需要解决的问题明确临床问题是循证护理的关键环节例找出临床问题的重要性实践循证护理的第一步护理发展的需要急于解决的因素临床问题的类型一般性问题特殊性问题患者关心的问题临床问题的构建方法（检索提问）▲情景：表达的病人或问题。干预：采取的护理措施。结局：指出采取干预的效果。结构化的检索提问举例情景干预结果＞70岁注射流感疫苗降低发病率全胃切除术后者耳穴贴压促进肠蠕动恢复使用静脉留置针用生理盐水封管封管有效性晚期肿瘤的保守治疗使用疼痛病志增强对疼痛的控制明确循证护理的关键问题举例例如：一个糖尿病病人，由于不知道糖尿病并发症的严重后果，而不注意控制饮食。护士找出的问题是患者不配合拒绝执行糖尿病饮食要求，所以采取监督进食的措施。这样的措施并不能真正实现患者自觉执行糖尿病饮食的目标。

特殊性问题临床