临床思维人际沟通师资培训课程肖

1临床思想和人际沟通

上海住院医师规范化培训师资培训课程上海市小儿外科住院医师规范化培训专家委员会2021年10月.教育者先受教育

临床教师要进展教育学培训，使之不仅成为医学专家而且成为医学教育家，从而保证医学教育质量。

<爱丁堡宣言>世界医学教育结合会1988.8.3临床思想〔clinicthinking〕逻辑思想为根底运用医学实际和阅历对疾病进展调查、分析、综合、判别、推理，将疾病的普通规律运用到判别特定个体所患疾病的思想过程.临床思想的要素临床实际：Medicineislearnedbythebedside,butnotintheclassroom.-----WilliamOsler,1890－－病史采集、体格检查、辅助检查、临床察看科学思想：临床医生经过实际获得的资料越翔实、知识越广博、阅历越丰富，这一思想过程就越快捷、越接近实践，越正确。住院医师应在临床实际活动一开场就注重科学思想的根本训练。4.5临床思想的方法推理缜密思想横向思想和纵向思想.临床思想方法之一：推理推理：分前提和结论两部分(“∵/∴〞)获取临床资料或诊断信息之后到构成结论的中间思想过程在实验根底上经过概括、笼统、推理得出规律的一种研讨问题的方法6.7推理的种类演绎推理归纳推理类比推理.演绎推理步骤：－－在察看和分析的根底上提出问题－－经过推理和想像提出解释问题的假说－－根据假说进展演绎推理－－经过实验演绎推理的结论从带有共性或普遍性的原理出发，来推论对个别事物的认识并导出新的结论缺陷：依赖临床资料的真实性，所推导出的初步诊断常不全面，有局限性8NEC半年后腹胀〔肠狭窄？〕.归纳推理从个别和特殊的临床表现导出普通性或普遍性结论的推理方法步骤：－－搜集各种诊断根据－－排序、整合、归类、分析－－根据这些根据提出临床初步诊断是由个别上升到普通，由特殊性上升到普遍性的过程9婴幼儿阑尾炎.类比推理根据两个或两个以上疾病在临床表现的类似和不同之处，经过比较、鉴别、推论，从而确定其中一个疾病的推理方法临床上的鉴别诊断即在此列十二指肠梗阻三大畸形〔旋转不良、闭锁、环胰〕.临床思想方法之二：缜密思想临床医师的重要质量！分析和处理问题时，缜密思索各种能够性〔多视角、多侧面、多要素、多向度〕过程：－－获得临床资料中有价值诊断信息－－较短时间缜密分析思索－－得出较为能够的临床印象－－根据这印象进一步分析、评价、搜集新资料－－最终获取更多的有助于证明诊断的根据11.临床思想方法之三：纵向、横向思想纵向思想：－－垂直的、向纵深开展的、直线式的思想－－对景象从假设开场，依托逻辑进展分析，直至获得答案〔但要防止“一根筋〞〕横向思想：－－向横向空间开展，向四面八方分散的思想〔但要防止“漫无头绪〞〕－－思想面宽，举一反三，对问题本身不断地更新和重构，不断探求问题的不同方面12左颈前感染〔梨状窝瘘〕PBL思想方法〔腹痛、便血等〕.临床思想方法之三：纵向、横向思想临床实际的普通原那么：先采用横向思想方式找到诊断的线索、发现诊断的特征再采用纵向思想方式对疾病作出正确的诊断13.PBL的概念PBL：ProblemBasedLearning以问题为根底的学习法：经过自学、讨论式的教学方式，以病案为先导，问题为根底，学生为主体兴隆国家〔加拿大、美国)和我国香港地域医学教育界实行的一种有特征的教学方式14.15经典PBL教学过程围绕临床问题提出学习问题建立假设搜集资料论证假设归纳总结〔可多次循环该过程〕.PBL教学案例男，2.5岁，咳、喘2天，发热1天体检：室温下面容红润，两肺无湿罗音，WBC12000/mm3，轻度吸凹。16“我想先看腹部CT片〞.关键信息问题假设男性呼吸系统疾病气管炎？2.5岁气管？支气管炎？咳2d肺？异物？喘2d〔吸气性〕过敏性疾病……发热……WBC最能够的假设：气管炎.论证最能够的假设归纳总结收集资料问病史战略诊断诊断方法：胸片，CT，痰培育…鉴别诊断:…处理意见.提供新的信息：先锋霉素静滴4天以后，发热衰退，WBC正常，2周后正常活动但仍有轻度喘息关键信息问题假设………最能够的假设：异物问病史战略诊断：CT，MRI，气管镜…处置意见气管内鱼骨伴感染.20临床思想中应留意的问题景象与本质的关系主要与次要的矛盾部分与整体的结合典型与不典型的区别.诊断思想的根本原那么常见病原那么：符合概率逻辑，可减少失误一元论原那么：尽量用一种疾病解释多种表现，但应实事求是，不可勉强功能性原那么：鉴别困难时首先思索器质性，只需在排除器质性病因后才干给予功能性诊断可治性原那么：与不可治疾病鉴别困难时，首先思索可治性疾病实事求是原那么：调查研讨、防止“想当然〞简化思想原那么：紧急形状下尽快抢救是首要义务，不可按步就班，而是简捷地把多种诊断倾向归纳到最小范围，选择最大能够的、最危及生命的诊断21呼吸困难、低氧血症、胸痛－肺堵塞肠梗阻之中肠改动.循证医学与临床思想循证医学〔EvidenceBasedMedicine，EBM〕以最新、最正确科研结果为根据，指点临床实际科学评价临床医学文献重证据的科学思想方法有别于以临床阅历为主的传统思想方法涉及到诊断、治疗、病因、不良反响及预后诸方面22.23循证医学的中心思想任何医疗决策确实定，都应基于客观的临床科学研讨根据临床医师开处方，专家们制定治疗指南，政府制定医疗卫生政策，都应根据现有的最可靠的科学根据进展.循证医学改动医师的思想方式改动了人们对事物认知的态度，传统的学术权威遭到质疑过去以医师为中心〔决策都由医生决议〕及以疾病为中心〔治疗主要根据疾病的病理生理进展推理〕转向了以患者为中心，关注患者客观感受和称心度24“文献中有的〞：经肛SOAVE切除更多肌鞘.循证医学改动医师的思想方式是令人兴奋的实际方式，医师不再因“不知道〞而为难，而是认识到知识缺乏是继续学习的动力教会医师针对自我、基于问题的学习，引导人们不断探求和终身学习，最终成为不断求新、谦虚好学、贴近患者的优秀医师25.循证医学改动医师的思想方式患者与医师是位置平等的同伴关系医师的责任是尽能够提供全面的证据，充分与患者交流，协助患者而不是替患者做出决议26.循证医学的五步法确定临床中需求处理的问题检索有关医学文献严厉评价文献运用最正确证据，指点临床决策临床实际27.循证医学的五步法之一：

如何确定临床中需求处理的问题？PICO格式构建临床问题：在遇到临床问题时，临床医师首先将其分解为四要素〔PICO原那么〕Patientorpopulation(患者或患者群)：属何类患者或疾病？Interventionorexposures(干涉或暴露)：想为患者做何种检查和治疗?何种要素能够影响预后?Comparison〔对比〕：干涉与何比较〔如药物选择〕Outcome〔结果〕：希望到达何结果〔缓解或消除病症、减少不良反响、改善功能、提高生活质量〕28“文献中有的〞：经肛SOAVE切除更多肌鞘.循证医学与阅历医学从某种意义而言，循证医学只是放大的阅历医学，而阅历医学也是减少的循证医学循证医学比阅历医学更接近客观世界的真实比起奥妙无垠的大自然规律，人类的研讨永远是“小样本〞，所得出的结论只能是“近似〞，而不是“类似〞，更不是“一样〞29.30人际沟通

〔Interpersonalcommunication〕社会生活中人与人之间的联络过程无处不在的最根本生活需求当今复杂的人际环境、纷争的医患矛盾中尤为重要.人际沟通的定义人们在共同活动中彼此间的观念、感情等信息的传送、交流、分享过程人际间建立和维系交往的有效途径经过言语、副言语、表情、手势、体态、社会间隔等来实现包含穿着装扮、言谈举止等表达知识底蕴、文化涵养、沟通技艺的综合素质31.医生的人际沟通才干希波克拉底〔BC,460－377〕:医者有三宝，言语、药物、手术刀医生病史采集、体格检查均依赖于人际沟通医患沟通与交流技巧是医学、心思学、伦理学、社会学、行为学等多种知识的综合运用，是临床医生必需具备的人文素质和临床根本功32.医生，请他学会说话！

人民日报〔2021年7月7日〕背景：医患关系紧张80%~90%医患缺乏沟通，中国医生金口难开日本医生为了向心绞痛患者做冠脉造影，说话45分钟.侵权责任法的实施(2021年7月1日)

今后医务人员必需履行告知义务医生学会说话，已不再是品德要求，而是法律要求一个不会说话的医生，很能够会官司缠身，付出繁重代价.沟通的构成要素之一、二信息发出者：是信息沟通的主体〔能说会道、好笼统、好人品、老实、开朗、爱心〕信息：是沟通的内容，表达沟通主体的观念、愿望等，通常有四种形状：数据、文本、声音、图像35.沟通的构成要素之三通道：即信息传送的途径，声、光、电、动物、人以及报纸、书刊、电影、电视等，都是信息传送的媒介－－人是沟通所需的最根本通道，包括言语器官、图片、图标、肢体言语、姿态、动作、表情、目光、触摸〔如拍肩、握手等〕、行为等等36.人是沟通所需的最根本通道身体运动和姿式：体态言语的作用目光接触：传达感情、交谈时心境、对话题的兴趣－－在临床诊治中，宜凝视病人面颊下部，目光不斜视、不游移－－防止目光接触的场所：报告坏音讯、述说苦楚、害羞、恐惧、说谎37.面部表情：－－个人心情可反映在面部表情，多为自发的真情流露，但也可受控制的、伪装的－－同一种表情可以有不同的涵义，如浅笑：代表幸福和喜悦，可以表示友好，同时也可以表示歉意38人是沟通所需的最根本通道.触摸：是我们日常生活中直接沟通的常用方式－－家人、亲朋好友中如爱抚、握手、拥抱、拍肩等触摸行为－－在医患交流中，适时、温顺的触摸〔拍肩、握手〕可扮演重要色，表达医师的仁慈、豁达和博爱，是医患关系良好的光滑剂39人是沟通所需的最根本通道.副言语：－－说话的音调、响度、速度、停顿、升调、降调，都影响对言语的了解－－不同的副言语，产生不同的意义－－副言语的特定意义依赖于交谈情境以及个人的习惯和特性40人是沟通所需的最根本通道.沟通的构成要素之四信息接受者：即接受信息的人－－接受信息以后，根据阅历对信息的解释，转换为本人的想法或觉得－－接受者的阅历、知识、个人素质以及对信息发出者的期望等要素影响这一过程－－信息接受者基于双方的共同阅历，可将编码复原，并制成新的编码，发送出去，即反响41.环境：指沟通实施的环境和心思背景－－营造适宜的沟通外部环境，减少现场干扰，有利于提高沟通效果，但实践任务中，环境背景常无法选择－－心思背景在信息传送过程中可直接关系到信息的涵义，不同心境的同样一句话，表达的意思迥然不同42沟通的构成要素之五.43沟通的种类单向沟通和双向沟通：----根据沟通中能否进展反响正式沟通和非正式沟通：----按组织系统区分口头沟通和书面沟通：----根据沟通方式区分.言语沟通〔VerbalCommunication〕以语词符号为载体的沟通，包括面对面口头沟通,、邮件、书信等非面对面沟通非言语沟通〔Non-verbalCommunication〕经过某些媒体而不是讲话或文字如环境、身体言语〔包括面部表情、身体运动和姿式、身体接触、目光接触、人际间隔、穿着装扮等〕、副言语〔语气、语调、响度、速度、停顿、升调、降调的位置〕等进展沟通44沟通的根本方法.心思形状与沟通方式加拿大心思学家EricBerne于1960’s提出相互作用分析〔transactionalanalysis〕实际，又称人格构造PAC分析实际，将人际交往时人们心思形状分为三种：家长自我形状〔Parent〕成人自我形状〔Adult〕儿童自我形状〔Child〕45.人际沟通心思形状家长自我形状〔Parent〕－－以权威和优越感为标志－－通常表现出批判、教训、指点－－有时也流显露关怀和怜悯－－分为命令型和慈祥型两种－－人格受家长自我形状支配时，行为比较固执46.人际沟通心思形状儿童自我形状〔Child〕－－不善思索，易激动，凭觉得，以感情用事为根本特征－－表现为服从型和任性型两种形状－－儿童自我形状起主导作用时，行为激动47.人际沟通心思形状成人自我形状〔Adult〕－－以客观和理性为主要特征－－行为明智、合情－－是双方交往中理想的一种人格形状48.两种人际交往方式冲突型〔对立，不相容〕命令式Parentvs命令式Parent,任性式Childvs任性式Child,命令式Parentvs任性式Child协调式(有差别，能互补，可协调相处)命令式Parentvs服从式Child,慈祥式Parentvs任性式Child,命令式ParentvsAdult任性式ChildvsAdultAdultvsAdult49.人际交往方式的启示培育本人最终进入理性的成人自我形状营呵斥人vs成人的平等沟通方式医患关系是特殊类型的人际关系，应积极构建协调的沟通方式，防备不良沟通方式，防止冲突50.三种医患关系方式自动－被动型：以医生绝对自动权、决策权和话语权为患者作出决议，而患者只是惟命是从〔传统医患关系方式〕只注重医生医疗技术优势，否认了患者个人志愿和自动性不顺应目前生物-心思-社会的医学新方式，仅适用于危急症、麻醉等患者无认识或认识不清情况在日常的诊治过程中应尽能够防止此型医患关系，以减少或杜绝医患纠纷和矛盾51.指点－协作型：类似父母与子女的关系医生为主导者，患者能有条件有限制地表达本人的志愿，但必需接受医生的解释并执行其医嘱一定程度上表达医患双方互动，有利于建立信任协作的医患关系并非平等的医患关系，普通用于急性病或垂危病但神志清醒者52三种医患关系方式.共同参与型：最理想的医患关系方式，类似于成人与成人之间的关系患者和医生互为主体，以平等的观念和言行方式，进展有效的医患沟通，增进彼此了解，双方共同制定并积极实施医疗措施和方案适用于常见病、多发病、慢性病患者，尤其适宜有一定医学知识的患者53三种医患关系方式.54有效沟通的技巧言语艺术倾听技巧反响〔feedback〕.有效沟通的技巧－言语艺术三个适宜〔3R〕：适时(righttime)、适量(rightamount)、适度(rightdegree)得体、鼓励、风趣：中心是要患者感到受尊重〔医生无论在方式上和内心里均应表达出〕例如，在就诊时当着患者的面关掉手机，明确表达尊重，对方会产生赞赏之情，交往会顺利许多适度的认同：对方言语作出积极的反响与共鸣，如在患者陈说苦楚时，表现出皱眉不语55.消极性和鼓励性言语的比较消极言语鼓励言语他的病历书写质量好多了他的病历书写质量越来越好不允许刚任务就上班迟到保证按时上班对刚参与任务者尤为重要他假设对我的效力很称心，如他有什么需求的话，下次还可以找我看病