白研-2009 NCCN 成人癌痛临床实践指南

2009NCCN成人癌痛临床实践指南在临床的应用河北医科大学第三医院放疗科白研Departmentofradiotherapy,ThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity.Bai

Yan乳癌骨转移病例报告

患者女性，57岁，主因左侧乳腺癌根治术后9年，右髋部疼痛1月入院

9年前患者因左侧乳腺癌于邢台市清河县医院行乳腺癌根治术术后病理为浸润性小叶癌。

术后化疗6周期，1月前无诱因感右髋部疼痛，1天前于山东省聊城市第二人民医院X线检查示：右侧股骨不除外转移瘤。

患者存在持续性静息痛，活动加重，自行应用止痛膏药外敷无效，出现食欲下降、睡眠差，运动受限等症状

为进一步诊治入我院外科后给予“曲马多”控制疼痛缓解不明显，后转入我科后行骨扫描及MRI检查诊断为：

乳癌术后右髋关节骨转移转入我科患者疼痛强度评分为7分需要短效阿片类药物快速滴定，给予吗啡针剂10mg肌注，疼痛有效缓解给药15分钟后给予再次评分为3分。换算为口服吗啡控释片30mgQ12h维持治疗，疼痛控制稳定。观察1周，夜间有爆发痛而随时加用吗啡5mg肌注，1周后患者在止痛药物及放疗共同作用下，患者疼痛基本缓解，已不再需肌注吗啡，患者基本达到无痛。再次评估，患者疼痛评分1分。止痛药物逐渐减量，至出院前可停用吗啡，疼痛控制可。精神状态较入院时明显好转，回家休息。治疗经过本患者癌痛对生活质量的严重影响焦虑状态睡眠障碍食欲下降疼痛可诱发：

2型糖尿病、高血压病、高脂血症、电解质失衡癌痛对患者的身体严重影响大约80%的晚期癌症患者伴有剧烈疼痛剧烈的癌痛会导致患者：

心率加快

血压升高

血糖升高，

身体免疫力明显下降，体质衰竭以致死亡我国流行病学对癌痛治疗的调查表明占有全世界20%以上人口庞大基数的我国，对于癌痛的治疗：吗啡消耗量只占全球消耗量的0.8%哌替啶(杜冷丁)却占17%实际上杜冷丁既不安全，疗效也有限所以WHO并不推荐给慢性癌痛病人肌肉注射杜冷丁

镇痛不规范NCCN成人癌痛最新临床实践指南（2009）

公布的背景与意义：疼痛是肿瘤患者最常见的并发症之一，严重影响患者的生存质量目前对癌痛的认识不足，对癌痛规范治疗缺乏足够重视推广疼痛规范化治疗的理念，大家学习2009NCCN指南NCCN：美国国立综合癌症网络

疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。

最常见的肿瘤相关症状之一癌痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。WHO三阶梯镇痛原则

世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南

建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)

作为止痛的起始治疗如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”

癌痛指南是优秀的教育工具，然而癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂WHO基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节NCCN指南按阶梯给药

二阶梯弱化尽量口服按时给药

短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节PK是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系

WHO三阶梯VS.NCCN指南NCCN成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，强调做到以下：疼痛强度必须量化必须进行正规全面的疼痛评估必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估必须提供社会心理支持必须向患者提供有关的教育材料癌痛诊治疼痛筛查全面疼痛评估疼痛的治疗社会心理支持患者与家属宣教非药物治疗阿片药物的滴定、处方、维持阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用介入/疼痛专科治疗疼痛筛查

疼痛筛查疼痛无痛预期会出现疼痛的事件或操作每次后续随访时重新筛查参见治疗过程相关性疼痛和焦虑确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质严重的、未经控制的疼痛属于内科急症疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0（无痛）到10（痛到极点）书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”

012345678910

无痛痛到极点分类量表“你有多痛？”

无(0)轻度(1～3)中度(4～6)重度(7～10)疼痛强度评分无语言交流能力患者的疼痛评估0246810

面部表情疼痛分级量表这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即)

病因病理生理特殊癌痛综合征未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗疼痛评分1~3或疼痛评分4~10根据上述步骤进行止痛，进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素)预期会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症)与肿瘤急症无关的疼痛全面疼痛评估见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标重度疼痛评分7-10快速进行短效阿片类药物剂量滴定开始针对肠道症状进行处理识别和治疗镇痛药物副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗中度疼痛评分4-6未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗进行短效阿片类药物剂量滴定开始针对肠道症状进行处理识别和治疗镇痛药物副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24-48小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在每次就诊及需要时再次评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标轻度疼痛评分1-3未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗进行短效阿片类药物剂量滴定如果患者未使用镇痛药，可考虑使用不含阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或开始针对肠道症状进行处理识别和治疗镇痛药物副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）口服（60分钟达峰）剂量增加50-100%给药60分钟后再评估

按需给予当前有效剂量给药2~3小时后再评估以确

定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量

随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量

10%-20%未使用

阿片类药物使用

阿片类药物初始剂量后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物给药

60分钟

后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛的后续治疗短效阿片类药物治疗

中重度或持续加重的疼痛的疗效疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰作用）或患者自控镇痛剂量增加50-100%给药15分钟后再评估

按需给予当前有效剂量给药2~3

小时后再评估以确

定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量未使用

阿片类药物使用

阿片类药物初始剂量后续剂量计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%静脉给予2~5mg硫酸吗啡或等效药物给药

15分钟

后再评估

疗效和

副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛的后续治疗皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟短效阿片类药物治疗

中重度或持续加重的疼痛的疗效一般原则恰当的剂量—充分镇痛、无不可耐受的副作用。根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度如果所需的阿片类药物剂量造成复合制剂中的非阿片类药物成分的用量过高或不足时，将阿片类药物由联合其他药物(例如阿司匹林或对乙酰氨基酚)的复合制剂更换为单一制剂。阿片类药物的处方、滴定和维持如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片止痛药减量25%，然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。经过5个半衰期可以达到稳态。如果目前的镇痛方案对疼痛控制不充分或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛—尽量使用短效的缓释阿片类药物如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量维持治疗原则阿片类药物的处方、滴定和维持最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病美国常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼阿片类转换—镇痛和副作用之间更