X医院临床科室月质控情况报告(模板)

Xxx医院临床科室月考核成效分析及持续改进通报考核月：2018年03月考核人员：XXX一、 通报2018年02月问题整改成效：1、 妇产科。科室对一些反复出现的问题提出了整改措施，安排专人进行运行病历质控部分问题得到改善。2、 门诊部。科室对部分问题进行了整改，尤其是处方书写问题得到了改善，但仍然存在个别医师门诊病历书写不规范以及没有书写门诊病历问题。3、 药剂科。本月度处方问题有所改善，希望科室进一步加强科内管理，严格把控处方质量。4、 麻醉科。科室对存在问题及时进行了学习与培训。5、 检验科。科室针对相关问题及时组织了学习与培训，对输血抢救流程进行了重点强调。6、 影像科。科室对存在问题进行了及时整改，效果明显，但本月发生医疗差错导致投诉一例，科室要进一步加强科内培训与学习，注重管理成效。7、 大儿科。科主任对处方问题进行了重点强调。成效显著，希望科室加强科室管理。二、 通报临床科室考核分数：科室考核分数（分）科室考核分数（分）妇产科95影像科93门诊部87药剂科98儿科儿保97检验科98麻醉科98新生儿科98三、2018年03月临床科室存在的问题、分析及改进意见1、存在问题（1）医疗制度落实不到位：本月个别临床科室医疗核心制度落实不到位，主要是《客户知情同意管理制度》、《病历书写管理制度》、《查对制度》、《医患沟通制度》等执行不力。集中体现在：《输血知情同意书》、《仿生气囊助产术知情同意书》缺项、医师及患者签名无签名时间；病历缺陷频发；影像科检查单未仔细核对，导致末次月经时间录入错误“2018”写成“2017”。（2） 科室管理问题。个别科室在常态化管理上还存在一些问题，主要体现在：月既定工作完成质量不高（没有开展当月学习、医疗质控活动，科内学习文件资料欠缺，个别科室管理有死角，管理成效不够理想，须提高管理质量和效率。（3） 医师责任意识、法律意识淡薄：个别医师医没有认真执行医疗核心制度，尤其是病历书写以及医疗文书存在缺项较多（缺项、签字等），没有认真书写或者检查医疗文书，导致错误或者缺项过多。（4） 爱婴医院管理工作。成都市卫计委已经对我院正式授予牌匾，印章在制作过程中。医务部及护理部对门诊、新生儿科及住院部医护人员进行了爱婴医院工作检查常态化检查，管理工作较前期有了明显的规范，但是仍然存在一些问题，主要集中在：部分医生没有将母乳喂养宣教及指导在病程记录中记载；全体医护人员母乳喂养咨询的主动服务意识有待提升；母乳喂养沟通形式过于简单生硬、技巧有待进一步提升，针对一些特殊个体没有进行耐心细致的解说和指导。（5） 病历书写存在的问题①住院部在架病历存在问题：本次抽查在架病历12份，其中妇产科10份，新生儿科2份，问题主要集中在：1）签字问题：个别住院医生医嘱及病程记录存在未及时签字，一份输血病历（王英）《输血知情同意书》有缺项（输血前检查结果为填写）、无医生及患者签名时间，《仿生气囊助产术知情同意书》未签字、个别医生胎监报告上没有签名；2）病程记录：一份病历在病史核实栏没有孕妇本人签名；一份输血病历（王英）未及时完成输血病程记录；一份病历超前时间书写病程记录；3）其他问题：个别《住院客户授权委托书》有空项，被授权人身份证、地址没填，个别医师病历纸张打印不规范等。201理吕月我院在架病历缺陷情況②门急诊病历书写存在问题:1）门急诊病历未书写情况：产科未建卡未书写病历87.56%,（其中：黄蒙萌83.78%、刘丽82.68%、钟华95.43%、王跃莲91.53%、谷霞93.33%、叶宏96.95%、乔莉89.11%）；妇科门诊1.9%（其中:杨洁0.62%、周莉3.22%）；儿科门诊7.15%（其中:余波占22.19%,何绪琼占4.03%,刘淑英占0.17%）。201吕年2丿j我院门诊电子病历未书"眉况■垂列12） 医疗表单不完善：部分医生产科病历资料中《孕期体重管理表》孕妇信息未填写（空白），《HIV健康宣传告知书》未签字（空白），《孕妇母乳喂养培训考试题》未打分，《产科门诊初诊记录》有空项，《孕产妇风险评估表》未勾选，《产前保健复诊记录》书写字迹潦草；《人流登记本》术中情况未填写、末次月经未填写、与术前诊断孕周不相符，《安取环登记本》有涂改现象、《安环手术记录单》药物过敏史未填写，《高危个案追踪表》近一个月孕妇有产检，但未在追踪表上及时记录。3） 个别医生门诊病历的初诊记录无叶酸补服记录、病历中有涂改现象；（6）处方问题:本月随机抽查1105张处方，其中有68张处方不合格，不合格率为6.15%（其中儿科为3.2%，妇产科门诊为9.29%，麻醉科为3.03%）:不合格处方主要体现在：1）个别医生处方超量未写说明、签字和日期；2）个别医生签字潦草、未在规定的位置签名；3）个别医生处方打印字迹不清、外用药品用法无浓度说明；4）在诊断上添加“OGTT”检查；如：产科门诊“妊娠期葡萄糖耐量试验（四周后行OGTT）”；5）存在审方不严，对不合格处方予以发药、没有对不合格处方进行及时完善；6）本月有2起涉及妇科医生关于（处方）开药的投诉。

lD.DWts.mfr.OO^斗jmz.mo.m129%Flv：y；■t：「—lD.DWts.mfr.OO^斗jmz.mo.m129%Flv：y；■t：「—?-j-.：i.拙 120.™2、问题分析医疗制度及临床技术操作规范执行不力：部分医务人员没有严格执行医疗制度，导致工作中相关错误频出；科室监管不到位：个别科室针对反复出现的问题，没有制定出行之有效的改进措施，管理力度还不够强；平常的监管留有死角；个别医务人员责任意识、自我保护意识、法律意识淡薄：部分医务人员工作责任心不够强、工作粗心大意，没有认真检查医疗文书，部分病历书写依赖模版，书写后没有认真检查修改。医疗制度、法律法规、操作技术规范掌握不牢，没有认识到病案的法律效力，缺乏自我保护意识；院科两级绩效奖惩体系不完善：缺乏有效的激励机制和奖惩机制，没有真正在制度上予以落实。3、整改建议加强学习与培训工作管理：倡导多样化的学习形式，专题讲座、查房教学(学习)、院内外培训、外请专家授课等；完善丰富学习内容即从医疗法律法规、医疗制度、诊疗常规、技术规范、管理技能等方面进行全方位培训；强化培训纪律：培训学习不能流于形式，严格培训纪律要求，注重培训效果。强化科主任职责：一是科主任严格树立科主任负责制的观念；二是科主任要进一步强化管理职能，对科室加强平常的监管；三是科内要针对重点问题及反复问题进行重点学习与整改。严格落实院-科两级管理机制：一是职能科室要不断加强对临床科室的监管与督查，发现问题及时向临床科室反馈并纠正；二是临床科室要强化责任意识，认真按照国家相关医疗法律法规、制度规范和院内相关制度从事临床工作。针对病历书写质量及处方问题：重点问题重点整改，一是将针对问题病历、问题处方多次未整改者，采取多种形式的整改,比如院长约谈、按医疗缺陷进行经济扣罚等；二是开展专题培训学习；三是开展法律知识讲座，进一步强化医务人员的法律意识，让其认识到并按文书的重要性；四是科室(药剂科)加强监管，规范处置不合格处方；五是纳入医疗缺陷管理针对突出问题进行经济处罚。尽快落实完善绩效考核体系，从制度从面进行规范，真正做到奖惩有理有据。四、临床技术的管理开展手术情况：2018年3月开展手术共计116例，其中：一级手术7例，二级手术经检查开展手术均按照授权手术级别实施手术，无越级开展手术；无高风险诊疗技术开展、无非计划再次手术。手术顺利安全，没有发生不良事件。《手术安全核查制度》、《术前讨论制度》、《手术审批制度》等落实较好。开展麻醉情况：2018年3月共实施麻醉205例，其中全身麻醉2例，静脉全身麻醉75例，硬膜外麻醉20例，腰麻14例，腰硬联合麻醉94例；麻醉ASA分级：ASAI级166例，占81.37%,ASAII级38例，占18.63%。

全，没有发生不良事件。（3）重点监管类医疗技术：本月阴道分娩72人，其中水中分娩13例，占18.06%，仿生气囊助产技术23例，占33.33%，正常阴道分娩35例，占48.61%。1） 水中分娩：产时平均出血208ml,没有产后出血发生，新生儿平均体重3.2kg、最重3.66kg，新生儿Apgar评分平均9.5分；会阴裂伤12例，均为I度裂伤。2） 仿生气囊助产：平均产时出血280ml，没有产后出血发生，新生儿平均体重3.37kg；会阴裂伤：12例（12例均为I度裂伤）；侧切9例；转剖宫产2例；新生儿Apgar评分9总体来讲气囊助产技术指征把控上较为稳定，个别助产士在与产妇沟通上存在不到位的情况，导致产妇转剖宫产后对气囊助产的费用存在疑虑，但后面通过沟通后产妇表示能够理解。整改建议：产房新技术开展要严格进行指征评估，加强医患沟通；要及时与设备科联系，保证设备正常运行。3）盆底超声检查：本月开展盆底超声检查28例，占全科超声检查0.6%，阳性率约89.29%。问题分析：1、部分客户对盆底超声检查目的不完全明白；2、医生与客户沟通上存在偏差，导致盆底超声开单困难；3、阳性率较高（原因待细致分析）。整改意见：超声科与妇科的配合及沟通不够，4月会加大宣传，争取让更多的客户知道盆底超声的好处及意义。同时加强与临床对接，把临床检查数据与超声检查进行对比分析，力求检测结果更加精准。五、妇幼卫生工作生产质量监测指标项目人数（例）率(%)标准（%）生产总数1430剖宫产7149.66%<50%非医学指针剖宫产85.59%<10%应用阴道助产技术00催产素规范使用率00100%产后出血率32.10<3%新生儿（轻度）窒息21.39%新生儿（重度）窒息10.70%<1%新生儿产伤发生率00会阴侧切率1825%会阴III裂伤率00宫颈裂伤率00会阴切口感染率00剖宫产切口愈合不良率00（因病）延迟出院率00门诊产科管理监测指标项目人数（例）率(%)标准高危妊娠筛查、管理率22100100%早孕（12+6周前）建卡率255100295%早孕建卡叶酸发放率16981.2%90%糖尿病筛查率（OGTT）255100100%产前筛查告知率255100100%产前筛查率255100265%18-24周系统超声检查率255100100%HIV、梅毒和乙肝筛查率255100290%出生医学证明签发8963.2%290%新生儿筛查及住院期间母乳喂养管理项目人数（例）率(%)标准新生儿疾病筛查144100%100%新生儿听力筛查145100.69%295%新生儿耳聋基因筛查13593.75%100%住院期间纯母乳喂养14395.8%80%母婴早期皮肤接触/早吸吮143100%100%问题分析：（1）未达标的妇幼指标：剖宫产率、早孕建卡叶酸发放率、新生儿耳聋基因筛查率。在关键环节工作做得不够好，质量把控不到位，相关宣教不深入；（2）《出生医学证明》月首签率未达标、产房登记出生医学证明号段存在错误、本月有换证一例，这些与各环节宣教、相关人员工作不细致有关；（3）妇幼卫生月报表中个别人员填写数据未仔细核对出现数据误差，季报表中部分医生对工作流程不够熟悉，造成数据的不一致；《艾梅乙个案登记卡》、《出生缺陷登记卡》、《死胎死产登记卡》存在填报漏项和不及时的现象，这些问题都与相关人员工作责任心不强有关；（4）高危个案管理：《高危孕产妇追踪管理个案表》存在到期未及时追访、记录不详细等情况，住院部《高危孕产妇追踪管理个案表》个别医师未及时提取、未及时填写最终转归，个别医助未及时填写《高危孕产妇追踪管理个案表》电子版，这些问题与当事人员工作不细心、马虎有关；（5）妇幼健康宣教相关环节工作做得不够好，有待加强；（6）耳聋基因筛查有9人系外地户口属于自费，没有进行筛查。整改建议：（1）相关人员要严格评估剖宫产指征，控制剖宫产风险；（2）建卡室、产科病区医护人员要进一步加大宣教力度，督查其在生产后（出院前）尽快办理《出生医学证明》，建卡室要认真仔细审核录入信息保证信息准确无误；加大对孕