保险学-医疗保险基金欺诈骗保及反欺诈研究

[13]，除了联邦反欺诈法律法规外，各州也相应颁发了反欺诈法律法规，其中包括《虚假报销法》《反回扣法》、《斯塔克法》，是专门针对各州的特殊医保欺诈情况的。联邦和州通过完善的法律共同制裁医保欺诈，反欺诈的立法内容详细且丰富，法律规章从不同维度对医保欺诈进行监管和惩治，给相关机构提供了反欺诈的方法和法律工具，保障了基金安全，并对举报给予一定的激励，实现多渠道监督医保基金的正常运作。4.3降低信息不对称带来的负面效应为解决医疗保险信息的不对称，美国通过成立反欺诈联盟、专门的保险反欺诈犯罪署，以达到共享医疗保险信息，并应用高端科技，建立独立开发的案件数据库查询系统，识别欺诈骗保，公开医保欺诈信息，并对有欺诈骗保史的人群，提高参加医疗保险的门槛或杜绝门外；美国的商业医疗保险组织希望通过打价格战的方式来减少逆向选择带来的危害，保险公司根据长期以来的大数据统计，根据投保人的身体状况和骗保史分为两种人群（高危人群和安全人群），并按照公司制定的标准收取不同的保险费用，进而改变人们对医疗保险的消费偏好，降低逆向选择发生的可能性；同时，美国很多的医疗保险公司都有自己管辖的医院，实现资源的内部循环，在这种情况下，保险公司就必须作出实现公司营业利润的同时，保障医院的服务质量的企业规划。因此，实现医保基金机构与医疗服务机构利益捆绑，可以在一定程度上降低医疗机构的道德风险。4.4良好的社会反欺诈氛围美国利用强化医疗保险欺诈与反欺诈教育宣传，通过社交平台、新闻报道、讲座等形式，向群众普及医疗保险基金的作用及重要性，并宣扬和谐社会的公平分配制度；通过加强群众监督，制定相关的举报奖励机制，提供信息交流平台，开通举报热线，鼓励群众参与医疗保险欺诈行为监督，力求达到全民参与医疗保险反欺诈；联邦政府通过宣传医疗保险欺诈骗保的法律制度和惩治法则，加大对各种不诚信、欺诈行为的打击和惩罚，从硬件上让群众对医疗保险欺诈产生敬畏。5医疗保险基金反欺诈建议医疗保险是一项重大的民生项目，基于以上的分析和论述，现从国家、政府及社会三个角度，提出我国医疗保险基金反欺诈的建议：5.1完善反欺诈组织体系美国联邦和州政府分别组织政府部门、行业、保险公司共同打击医保欺诈，从不同维度上惩治医保欺诈行为。在中国共产党的领导下，我国政府始终是法治政府、责任政府、服务政府，在医保欺诈严峻的情形下，政府需要积极响应国家号召，为反欺诈积极采取措施。目前，我国有部分地方和保险公司成立了反欺诈组织，但仍不够全面，管理经验不足，欠缺执法力度，鉴于美国联邦和州政府为反欺诈骗保成立的组织体系，以下提出建议：(1)完善医保反欺诈组织体系，设立专门部门，构建由地方到政府的反欺诈组织，政府机关明确管理体制，统一管理医疗保险。(2)改进和更新监管和管理内控制度，防止内部腐败造成的医保欺诈，培养相关技术人才，为欺诈识别、欺诈防控提供技术人员支持。(3)鼓励保险公司和医疗机构联合成立反欺诈组织，积极建立政府和保险公司联合打击保险欺诈工作机制，增强执法力度，加强各个职能部门的配合力度。（4）通过各种渠道进行保险欺诈方式的宣传，可利用业内通报、媒体追踪等形式，加快信息的公开化和共享力度，防止逆选择和道德风险的产生。5.2健全法律法规美国联邦和政府都相应成立了针对医疗保险反欺诈骗保的法律，对欺诈骗保行为进行管控。目前，我国是以诈骗罪论处医保欺诈，涉及民事责任和行政责任，主要以我国《刑法》、《社会保险法》、《民法通则》、《合同法》等相关法律法规都对欺诈骗保予以法律处置，定以罚款、有期徒刑或无期徒刑或剥夺政治权利等处罚。面对日渐增加的骗保行为，仅仅这些法律是不足以惩戒骗保者的，为此，鉴于美国反欺诈骗保成立的法律法规，为我国医保反欺诈提出法律上的建议：(1)完善针对医保欺诈的法律，对欺诈骗保行为的严格惩治来警戒管控非法行为，视不同程度对犯罪者处以罚款，拘留，监禁，剥夺政治权利等。(2)将医保欺诈的法律规定具体化，应细化到如何追究欺诈骗保行为的刑事责任，细化到每一种欺诈形式，为各项反欺诈处罚提供司法解释。(3)提高法律层次，构建完整的地方到国家的反欺诈法律体系，全方位多角度打击欺诈骗保，地方政府可结合国家的政策以及当地医保欺诈情况，制定针对性法规。(4)相关组织机构应依据相关法律规定和部门的职能权力，设计医疗保险反欺诈的具体流程和奖罚机制，提高法律约束力和部门执行力。5.3克服医保各方信息不对称为避免医疗信息不对称导致的逆向选择和道德风险的出现，不仅需要良好的市场环境和条件，还需要社会和群众的配合及参与。美国通过成立相关反欺诈组织，公开医疗保险反欺诈的信息，在保证病患隐私的前提下，共享医疗保险信息，避免产生道德风险，并通过利用不同的保费收取标准来避免群众产生逆选择心理，因此，解决医疗保险信息的不对称，可有效减少医疗保险欺诈骗保事件的发生。（1）定期披露医疗机构服务质量信息，使得医疗机构为竞争市场，而不断提高自身竞争优势，提高服务质量和降低服务价格。（2）在保护患者隐私的前提下，在医疗机构与医保基金机构之间共享信息，避免患者虚构或夸大病情，骗取医保基金。（3）建立科学的医保报销程序，应先查处医疗信息的真实性和合理性以防止道德风险，核实无误后再处理报销事务。（4）推崇最大诚信原则，提高全社会的道德水平，维护全社会的信用环境，只有大家都诚信待人，才能在不损害自己利益的同时，推动市场高效率发展。5.4营造良好的医保反欺诈社会舆论环境全民反欺诈，是医保反欺诈最为有效的措施。保险欺诈事件积少成多，正是因为其金额小，隐蔽性强，不容易被发现，人们的心理容忍度大。古语有云“勿以恶小而为之，勿以善小而不为”，但是由于人们的投机心理和逆选择心理，以及缺乏法律知识，认为非法获取医保基金金额小，影响不大，就常常以身试法。因此，营造医疗保险反欺诈的良好社会舆论环境，使得人们依法遵守医保制度，惧于骗保，是反欺诈最为有效的措施。(1)在医疗保险的基础上，增加附加服务，如定期检查，派发家备用药等形式减轻投保人的补偿心理，营造医疗保险和平环境。(2)通过各种渠道向群众普及医保欺诈应承担的法律后果，从严格惩治上震慑欺诈行为，纠正社会对医疗保险欺诈的模糊认识并引导群众正确认识医保欺诈的严重性。(3)通过各种途径向人民群众普及医疗保险的重要性，非法获取医保基金即损害自身的利益，并参与到全民反欺诈中去，为保护医保基金安全出一份己力。(4)提高参保者欺诈行为的成本，对医保欺诈行为进行公示，并对骗保行为依法惩处，避免医保欺诈的投机心理和侥幸心理。6总结本文阐述了医疗保险欺诈研究和发展现状，列举了常见的欺诈方式，其方式层出不穷，且呈现出隐蔽化、复杂化、团体化的趋势，从我国医疗保险欺诈的现状中，目前常见的医疗保险欺诈类型，以及当前的法律法规，分析出现欺诈的原因，并借鉴美国反欺诈骗保的成功举措，提出符合我国国情的反欺诈建议。医保欺诈出现的根本原因是利益的驱动，我们需要通过控制加宣传来加大反欺诈力度，本文可做出以下小结：一，我国医疗保险起步晚，其欺诈管控也相对薄弱，需要借助国家和群众的力量共同参与反欺诈；二，医疗保险欺诈行为的表现形式多样，但根据历年的经验，识别欺诈行为能力正在提高；三，出现医保基金欺诈骗保的根本原因是利益的驱动，且与制度漏洞、无法可依、信息不对称、社会环境的关系密不可分；四、我国医保基金欺诈可防可控，需要国家、政府、行业和群众共同努力。最后，通过各方努力，不断完善医保基金制度，推动医保基金的可持续发展，定能使医疗保险惠及每一位参保者。参考文献[1]ManningWG，MarquisMS．Healthinsurance:thetradeoffbetweenriskpoolingandmoralhazard［J］．JournalofHealthEconomics，1996，15(5):609—639．[2]国家医疗保障局.2019年医疗保障事业发展统计快报[J].中国人力资源社会保障,2019.[3]国家医疗保障局.2018年医疗保障事业发展统计快报[J].中国人力资源社会保障，2019.[4]国家医疗保障局.2019年医疗保障事业发展统计快报[J].中国人力资源社会保障，2020.[5]唐霁松.打击医保欺诈维护基金安全[J].中国医疗保险,2018(5):5-7.[6]梁莹.我国社会团体登记管理政策的探索与反思——基于对《社会团体登记管理条例》(修订草案征求意见稿)的解读[J].行政论坛,2016,023(005):98-101.[7]姜新旺、黄劲松．社会医疗保险中医方道德风险的防范与控制［J］．软科学，2005(1):60—63.[8]于凤园.基于大数据的医疗保险欺诈的问题与对策研究[D].山东.山东财经大学.2016.[9]中国人民银行.中华人民共和国保险法[J].中国保险,1995(08):6-15.[10]边文霞.保险欺诈问题博弈研究[D].北京.首都经贸大学.2005.[11]JesilowP.TheEffectso