呼竭病人的护理课件

呼吸衰竭患者的护理

1学习目标1.了解呼吸衰竭的概念、分类及健康史。2．熟悉呼吸衰竭的实验室及其他检查、护理诊断及治疗要点。3．掌握呼吸衰竭的临床表现、护理措施及健康教育。4．熟练掌握血气分析动脉血采集技术。1概念临床表现病因发病机制诊断标准分型1概述134呼吸衰竭〔respiratoryfailure)：各种原因引起肺通气和〔或〕换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴〔或不伴〕二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为呼吸衰竭。概念COPD等病因通气障碍换气障碍缺氧和〔或〕二氧化碳潴留病理生理紊乱的综合征或5组织中枢肺外呼吸extrinsicrespiration内呼吸intrinsicrespiration肺通气肺换气组织换气组织的氧利用气体在血液中的运输呼吸：摄取、利用O2、排出CO2完整的呼吸过程包括内呼吸、外呼吸呼吸衰竭外呼吸与呼吸衰竭10/16/20237血气标准PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg除外情况心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧基本条件海平面标准大气压静息状态呼吸空气概念理解89

凡可严重阻碍呼吸运动和肺内气体交换的疾病皆可引起呼吸衰竭病因气道阻塞性病变

(COPD)肺血管病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓与胸膜病变病因101肺通气缺乏2弥散障碍3通气/血流比例失调发病机制1112>0.8,血流缺乏，生理死腔增加，如肺栓塞、休克等。通气/血流比例：4L(min)/5L(min)=0.8<0.8,使肺动脉的混合静脉血未经充分氧合进入肺静脉，形成分流效应，如肺不张、肺水肿。通气/血流比例失调引起缺O2无CO2潴留。PACO2PAO2PACO2PAO2肺泡通气量(L/min)10/16/202313

I型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭，PaO2＜60mmHg，PaCO2正常。肺换气功能障碍所致。

II型呼吸衰竭即高碳酸性呼吸衰竭，PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg。由肺泡通气不足引起。按血气分析分型14急性呼吸衰竭原无呼吸系统疾病，在数小时或数天内发生呼吸衰竭，如肺炎、溺水、电击、药物中毒、神经肌肉疾病等。慢性呼吸衰竭〔本节重点介绍〕在原有呼吸系统疾病的根底上发生呼吸衰竭，如COPD、肺间质疾病等按发病缓急分型15概述--呼吸衰竭的分类

〔三〕按发病机制分类1．泵衰竭驱动或制约呼吸运动的呼吸泵功能障碍引起的呼吸衰竭称为泵衰竭。Ⅱ型呼吸衰竭2．肺衰竭肺组织、肺血管病变和气道阻塞引起的呼吸衰竭，称为肺衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭原发病表现精神神经表现消化系统表现泌尿系统表现呼吸困难循环系统表现发绀急危重症，应迅速采取有效措施，其死亡率与能否早期诊断、合理治疗密切相关。

临床表现175健康史身体状况辅助检查治疗要点心理-社会状况护理评估218病因诱因

COPD〔最常见〕重症哮喘严重肺结核胸廓畸形广泛胸膜增厚气胸重症肌无力呼吸道感染〔最常见〕高浓度吸氧手术外伤麻醉起病情况诊治经过既往健康状况健康史19除原发病病症外，主要表现为缺O2和CO2潴留引起的多脏器功能障碍1.病症2.体征各脏器损害体征身体状况20〔1〕呼吸困难：最早、最突出的病症。严重时“三凹征〞：辅助呼吸肌活动加强。呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉〞时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。1.病症21〔2〕发绀：是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指〔趾〕甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。22口唇及指甲发绀23〔3〕精神神经病症轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）24精神神经系统病症25〔4〕循环系统病症CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。26〔5〕消化和泌尿系统病症严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害病症，少数出现休克及DIC等。27上消化道出血外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。局部病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。2.体征28球结膜充血水肿29

血气分析是确诊有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。

血pH电解质测定呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。pH＜7.35为失代偿性酸中毒，pH＞7.45为失代偿性碱中毒。辅助检查30动脉采血进行动脉血气分析31护理评估--实验室检查2．肺功能测定有助于判断原发病的种类和气道阻塞的严重程度。3．胸部影象检查有助于分析引起呼吸衰竭的原因。

呼吸衰竭病人由于出现多器官功能障碍，特别是呼吸困难，用力呼吸不能满足机体需要时，常表现为恐惧或烦躁不安，产生濒死感。心理-社会状况

随着呼吸困难加重，采用人工气道或机械通气时，影响到情感交流，病人出现情绪低落、精神错乱，甚至拒绝配合治疗及护理。局部病人过分依赖呼吸机，一旦脱机，可能出现情绪紧张，对自主呼吸缺少信心。由于病人长期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家属可能出现焦虑、恐惧等心理。33治疗要点

2.迅速纠正缺氧、CO2潴留和代谢紊乱（最重要）

3.积极处理原发病，消除诱因，防治并发症

1.在保持呼吸道通畅〔最根本〕的前提下34

气道通畅措施简易人工气道清除分泌物气管插管、切开口咽管喉罩支气管扩张药物

保持呼吸道通畅，控制感染祛痰解痉翻身拍背气管内吸痰雾化吸入口服药物〔溴以新、沐舒坦等〕β2受体冲动剂〔福莫特罗等〕抗胆碱药〔异丙托溴胺等〕氨茶碱皮质激素〔丙酸倍氯米松等〕37治疗的护理：(a)痰液去除：1〕指导患者有效咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。2〕危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰，如建立人工气道患者，应加强湿化吸入3〕严重呼衰意识不清的病人，可用多孔导管经鼻或经口给予机械吸引，吸痰时应注意无菌操作4〕神志清醒者可每日2～3次超声雾化吸入(b)缓解支气管痉挛：选用茶碱类或β2：受体兴奋剂，有助于缓解小气道平滑肌痉挛降低气道阻力及肺泡压，使痰液易于咳出。(c)人工气道建立：必要时气管插管或气管切开。38吸痰本卷须知:由于呼吸衰竭的病理机制，病人不能长时间耐受缺氧，吸痰过程中应做到一慢二快三忌，即退吸痰管慢；进管与整个吸痰过程宜快；一次吸痰中忌反复抽插吸痰管，忌负压过大，忌在严重低血氧饱和度、心率和心律明显异常情况下吸痰。吸痰前后给予高浓度吸氧各2min，可有效预防缺氧而窒息。痰液较多者吸痰时不宜1次吸净，吸痰与吸氧应交替进行，操作时先吸净口咽局部泌物，再吸净气管内分泌物，放松气囊后再吸引深部痰液，以免口咽局部泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。痰液粘稠时可持续湿化，间断雾化吸入，使分泌物变稀有利于吸出。鼓励病人咳嗽，配合吸痰，吸痰时动作轻柔，先阻断吸痰管的负压。将吸痰管插入超过气管导管或套管外0.5～1.0

cm，再与负压相通。一次吸痰时间不超过15s，吸痰负压不超过-50mmHg。此外，吸痰过程中密切观察痰液的颜色、性质和量的变化，并记录在特护单上，尤需密切观察血氧饱和度(SaO2)和心律的变化，在吸痰过程中假设出现心律失常、气道痉挛、发绀等情况要立即停止吸痰，接通呼吸机并给高浓度氧。与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、意识障碍或人工气道有关。清理呼吸道无效

与食欲下降、胃肠道淤血有关营养失调与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关。慢性意识障碍

与气管插管、气管切开有关。言语沟通障碍

气体交换受损

与通气和换气功能障碍有关。水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、颅内出血潜在并发症护理问题3391.呼吸困难缓解，发绀减轻或消失2.血气分析指标得到改善3.气道通畅，痰能咳出，痰鸣音消失4.焦虑减轻或消失5.意识状态好转

护理目标440一般护理对症护理病情观察治疗配合并发症护理心理护理健康指导护理措施5411．休息与体位

卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。

一般护理42

指导病人节省体力，协助病人完成日常生活活动。呼吸衰竭病人休息体位半坐位端坐位2．饮食护理

给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。443．氧疗护理重要治疗措施〔1〕氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧疗的绝对适应证。氧疗的目的是使PaO2＞60mmHg。45〔2〕氧疗的方法：临床常用、简便的方法是应用鼻导管/、鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；46鼻塞法鼻导管47面罩吸氧缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。

面罩：吸氧浓度稳定，适合高流量吸氧。简易面罩：吸氧浓度可达50%。

贮氧面罩：吸氧浓度可达80%；分为局部无重复呼吸面罩和无重复呼吸面罩。文丘里面罩：可调节吸氧浓度为24%-50%之间。原理：氧气经狭窄的孔道进入面罩时产生负压，通过开放的侧孔带入空气，侧孔的大小及氧流量改变氧浓度。氧疗装置〔3〕氧疗的原那么：①I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度〔35%＜吸氧浓度＜50%〕或高浓度〔＞50%〕氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。②II型呼吸衰竭：给予低流量〔1～2L/min〕、低浓度〔＜35%〕持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。51吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度〔%〕=21+氧流量〔L/min〕。根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度52〔4〕氧疗疗效的观察：假设呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。假设发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。假设意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。5354氧疗监护：供氧时给予湿化，导管要固定牢固，经常检查是否通畅，每24h更换一次管，换一侧鼻孔吸氧。〔4〕氧疗疗效的监护：

观察氧疗副作用：氧中毒：连续吸纯氧6小时后出现。胸骨后疼痛、呼吸急促、干咳。吸收性肺不张：烦躁、呼吸及心率增快、血压上升、呼吸困难、紫绀、昏迷。呼吸抑制：见于Ⅱ型呼吸衰竭患者，由于吸入高浓度氧，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。吸氧及停止的护理记录56遵医嘱使用呼吸兴奋剂：必须在呼吸道通畅的前提下应用。常用尼可刹米静脉滴注时速度不宜过快，以防止药物过量。(5)．改善通气排出二氧化碳机械通气：假设昏迷逐渐加深，呼吸不规那么或出现暂停，呼吸道分泌物多而咳嗽反射明显减弱或消失时，应行面罩无创正压通气或气管插管、气管切开使用呼吸机进行机械通气。呼吸机人工气道和机械通气58

1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。3.监测生命体征及意识状态。4.监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。

5.观察呕吐物和粪便性状

6.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。

病情观察

59〔1〕去除呼吸道分泌物指导病人进行有效咳嗽、咳痰。病情严重、意识不清病人，应及时吸痰。遵医嘱应用支气管舒张剂，口服或雾化吸入祛痰药。对症护理〔2〕建立人工气道对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人，假设常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。60治疗配合

药物护理遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染〞。遵医嘱使用支气管舒张剂。61治疗配合

药物护理在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，静脉输液时速度不宜过快。假设4～12h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反响时，应立即报告医师。对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。62治疗配合

机械通气病人的护理

①做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。②按规程连接呼吸机导管③加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。④注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。⑤停用呼吸机前后做好撤机护理。63并发症护理

1．水、电解质紊乱及酸碱失衡定期监测血气分析和血生化指标。遵医嘱给予药物纠酸，或补钾。2．上消化道出血注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。

64心理护理

经常巡视、了解和关心病人，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人。采用各项医疗护理措施前，向病人作简要说明，给病人平安感，取得病人信任和合作。指导病人应用放松技术、分散注意力。65健康指导

1．疾病知识指导向病人及家属介绍疾病发生、开展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治方案。指导病人和家属学会合