高血压合并糖尿病

高血压伴糖尿病的规范化治疗河北省人民医院郭艺芳1目录高血压伴糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压伴糖尿病的治疗2超过60%的糖尿病患者合并高血压SingaporeMedJ2008;49(11):868-87312.716.68.110.3024681012141618男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例：我国门诊37%的高血压患者合并糖尿病胡大一等中华心血管杂志2010；38（3）：230-238一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例高血压合并糖尿病患病率37.2%目录高血压伴糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压伴糖尿病的治疗5高血压伴糖尿病的诊断6诊断标准静脉血浆葡萄糖水平a（mmol/L）1.糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测≥11.1或2.空腹血糖（FPG）≥7.0或3.葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1糖尿病诊断标准高血压诊断标准人群诊断标准非糖尿病收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg糖尿病收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖≥8.9mmol/L且＜12.2mmol/L注：在静息（安静）状态下，进行非同日三次血压测量，均达到上述标准可诊断为高血压中国2型糖尿病防治指南（2010年版）糖尿病+高血压=事件风险加倍糖尿病一旦合并高血压：心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的２倍加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展死亡风险将增加7.2倍71+1>2中国高血压防治指南2010高血压伴糖尿病：均属于“很高危”人群高血压患者心血管风险水平分层8其它危险因素和病史高血压1级2级3级无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010高血压伴糖尿病的其它危险因素9不可控性危险因素可控性危险因素年龄血脂异常男性性别吸烟早发心血管家族史超重/肥胖种族缺乏运动精神紧张糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目录高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗10高血压伴糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预11高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预2010中国高血压防治指南综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性……2010中国2型糖尿病防治指南多种心血管因素的综合干预措施《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》建议多重心血管危险因素综合管理应包括：生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗12糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目录高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗13饮食14脂肪不超过总能量的30%饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸

胆固醇摄入量<300mg/d碳水化合物占总能量的50%-60%低血糖指数食物有利于血糖控制蔗糖不应超过总能量的10%适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的定时进三餐，碳水化合物均匀分配蛋白质肾功正常：占总能量10%-15%；有显性蛋白尿：限制在0.8g/d∙kg体重；GFR下降：0.6g/d∙kg体重摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素反应合理饮食结构与总热量摄入是降糖的基石，也是降低心血管风险的有效措施中国2型糖尿病防治指南（2010年版）饮食（续）15饮酒不推荐饮酒，饮酒时需将热量计算在总能量内每日不超过10-20g酒精酒精可能诱发应用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖膳食纤维豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源建议每日摄入14g/Kcal盐食盐摄入量应限制在6g以内限制摄入含盐量高的食物，例如味精、酱油、加工食品、调味酱等中国2型糖尿病防治指南（2010年版）规律运动1.中国高血压防治指南2010.2.中国高血压防治指南（2009年基层版）3.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）目标手段措施强度：中等量；每周3～5次；每次30分钟左右。根据爱好灵活选择，步行、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。量力而行，循序渐进。目标对象为没有严重心血管病的患者。年龄较大者，血压较高或有其它合并症者应减少运动强度，避免意外。急性期或严重慢性并发症患者，血糖>14-16mmol/L,明显的低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼。16控制体重中国高血压防治指南2010目标手段措施体重指数：BMI<24kg/m腰围：男性<90cm

女性<85cm3-6个月内减重5%-10%减少总的食物摄入量。增加足够的活动量。肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。17戒烟中国高血压防治指南2010目标手段措施坚决放弃吸烟提倡科学戒烟宣传吸烟危害与戒烟的益处。为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。戒烟咨询与戒烟药物结合。公共场所禁烟；避免被动吸烟。18不良情绪矫治19精神状况检查（量表测评）焦虑/抑郁等心理疾患疾病相关性精神紧张正常非药物或药物治疗重症患者精神心理科医生协助诊治病情评估的常规内容避免过度关注，树立可防治的信心重视疾病危害，树立终身治疗的观念糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目录高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗20降糖治疗的目标值HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为＜7.0%，基于以下原因：与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险21中国2型糖尿病防治指南（2010年版）注：HbA1c：糖化血红蛋白目录高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗22高血压是最重要的心血管疾病

危险因素中华心血管病杂志.2006,34(12)：1133-8.中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较（n=30378）1.9141.751.7321.3871.291.19100.511.522.5高血压吸烟高TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件的相对风险降压获益及降压目标临床研究证据降压目标一般糖尿病患者：＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病：＜140/90mmHg。UKPDS研究收缩压每↓10mmHg糖尿病相关的并发症↓12%死亡风险↓15%ADVANCE研究平均血压↓5.6/2.2mmHg微血管或大血管事件↓9%心血管死亡率↓14%全因死亡事件↓14%ACCORD研究强化降压（收缩压＜120mmHg）vs.常规降压（收缩压＜140mmHg）患者并未进一步获益不良事件反而显著增加中国高血压防治指南201024降压药物的应用时机BP≥140/90mmHg或有蛋白尿非药物治疗3个月血压仍未达标非药物治疗+药物治疗SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血压伴糖尿病中国高血压防治指南201025心肾脑靶器官保护作用对糖代谢的影响糖尿病患者选择降压药物时需考虑的因素降压疗效降压药物的选择糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识ARB/ACEI及CCB在高血压伴糖尿病中

的治疗地位27降压疗效对糖代谢的影响靶器官保护选用推荐ARB/ACEI1,2有效降压有益具有良好的靶器官保护作用降低心血管并发症的发生率和心血管事件危险ARB较ACEI具有更为充分的研究证据首选（ARB较ACEI更为优先考虑）CCB1有效降压无不良影响可靠保护在预防心力衰竭事件方面逊于ARB/ACEI不能耐受ARB/ACEI治疗的首选1.中国高血压防治指南20102.糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识ARB可显著改善糖代谢P<0.0001P<0.0001CardiovascularDiabetology2007,6:36厄贝沙坦治疗代谢综合征患者6个月的变化一项前瞻性、开放性、观察性研究：在3259名德国患者中评价了厄贝沙坦（150mg或300mg/d）单药或与HCTZ（12.5mg/d）联合治疗6个月的疗效，750名医生对患者进行了评估，每名医生最多评估5名连续的代谢综合征患者（58.9%为糖尿病）。ARB可显著改善胰岛素抵抗HypertensRes.2006;29:849–856与基线比较：*P<0.05;**P<0.01**一项多中心、双盲、随机对照研究：入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规降糖治疗基础上加用厄贝沙坦

150mg/天，治疗12个月HOMA(HomeostasisModelAssessment):用于评价胰岛素敏感性。HOMA指数越高，提示胰岛素抵抗越严重利尿剂、β受体阻断剂及а受体阻断剂在高血压伴糖尿病中的治疗地位30降压疗效对糖代谢的影响靶器官保护选用推荐利尿剂噻嗪类与ARB/ACEI联合时可增进降压效果大剂量具有潜在不良影响小剂量影响甚微，与ARB/ACEI联合可减少不良反应对糖尿病患者存在争论不推荐用于首选治疗β受体阻断剂有效降压可能具有不良影响同上对联合使用前述*药物仍不达标时，考虑联合应用а受体阻滞剂有效降压可能具有有益影响弱于其它5类降压药同上*ARB/ACEI、CCB及利尿剂糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识中国三甲医院高血压伴糖尿病患者

达标率仅15％开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科5186例高血压患者胡大一等，中华心血管病杂志2010年3月血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)051015202530354030.6%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病4550提示在中国一线临床实践中需大力提倡“起始联合治疗早期达标”糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调“及早联合降压”联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施若患者血压水平超过目标值20/10mmHg，可以直接启动联合治疗为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物32糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识ESH及ADA对高血压伴糖尿病患者联合治疗的推荐2009ESH指南通常需要联合治疗以有效降低血压ARB/ACEI应始终包含在内，因为其在预防肾病的发生和进展中具有卓越的保护作用2012ADA指南高血压药物治疗方案必须包括ARB/ACEI若需进一步控制血压可加用利尿剂或CCB为降压达标，常需要多个药物(≥2个)进行治疗(B)33ESH：欧洲高血压学会；ADA：美国糖尿病学会中国高血压及糖尿病指南对糖尿病伴

高血压患者联合治疗的推荐2010中国高血压防治指南血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗首先考虑使用ARB或ACEI，对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础2010中国2型糖尿病防治指南如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即≥140/90mmHg，即应开始药物治疗为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物，可以联合使用CCB、利尿剂等34高血糖导致血浆渗透压增高葡萄糖钠转运体激活→钠离子重吸收↑RAS激活/胰岛素抵抗/交感激活→肾小管钠离子重吸收↑

ARB/HCTZ是优化联合降压方案：针对高血压伴糖尿病RAS激活和容量增多的病理生理特点ARB/HCTZ有效阻断RAS，降低血容量和总外周阻力ChinJHypertens;2012;20(4):315-318循环容量↑肾小球系膜细胞血管紧张素受体↑肾小球足突细胞不同RAS成分表达↑近端肾小管血管紧张素原↑血管紧张素转化酶↑心肌细胞和间质细胞内血管紧张素水平↑RAS激活INCLUSIVE研究亚组分析

糖尿病是ARB降压治疗的获益优势人群糖尿病患者比非糖尿病患者SBP下降多5.0±1.2mmHgSaundersE,etalJofClinHyper2008;10(1):27-33INCLUSIVE研究：

收缩压反应的预测因子(n=728)显著变量

p

值

非显著变量SBP基线水平更高 0.0001 种族男性的效应大于女性 0.01 年龄(连续变量)女性 0.002 老年(≥65岁)2型糖尿病 0.0001

冠心病史糖尿病男性的效应大于糖尿病女性 0.04 心血管病史应用他汀 0.03 脂质水平疗程 0.0001 血糖水平

代谢综合征

抗血小板治疗

腰围 BMI基线值

缩写：INCLUSIVE，

厄贝沙坦/氢氯噻嗪在不同患者人群中的降压作用一项多中心、前瞻性、单臂研究：纳入1005名≥18岁经抗高血压治疗4周收缩压仍为140-159mmHg（糖尿病患者130-159mmHg）的患者，治疗程序为安慰剂（4-5周），氢氯噻嗪12.5mg（2周），厄贝沙坦/氢氯噻嗪