观察星状神经节阻滞对抑制髋关节置换术后老年早期术后认知功能障碍的影响

观察星状神经节阻滞对抑制髋关节置换术后老年早期术后认知功能障碍的影响摘要目的评价星状神经节阻滞（stellateganglionblock，SGB）对髋关节置换术所导致的老年早期术后认知功能障碍（postoperativecognitivedysfunction，POCD）影响。方法收集2014年10月至2017年3月在菏泽市成武县人民医院行髋关节置换术的老年患者100例。所有患者均在术前行硬膜外麻醉。根据患者是否在麻醉前接受SGB注射将其分成对照组和SGB组。记录并检测两组患者的临床表征、POCD发生率、和血清中炎症细胞因子浓度。结果髋关节置换术导致两组患者最小精神状态检查评分（Mini-mentalstatusexam,MMSE）出现先下降（术后第1、3天）后回升（术后第7天）的趋势。与对照组相比，SGB组在术后第1、3天的MMSE评分显著升高（P<0.05），而POCD发生率明显降低（P<0.05）。术后第3天，对照组的炎症细胞因子水平(IL-1、IL-6和TNF-α)明显高于SGB组（P<0.05）。结论SGB的临床使用可以有效抑制老年患者在髋关节置换术后发生POCD。关键词老年；星状神经节阻滞；早期认知障碍；炎症细胞因子EffectofstellateganglionblockoncognitivedysfunctioninelderlypatientswithpostoperativehipreplacementAbstractObjectiveToevaluatetheclinictherapeuticeffectofSGBontheearlyPOCDcausedbyhiparthroplastyintheelderpatients.MethodsFromOctober2014toMarch2017,onehundredelderpatientswithhipreplacementunderepiduralanesthesiainChengwuTownPeople'sHospitalofHezeCitywereenrolledinthisstudy.TheyweredividedintothecontrolandSGBgroupsaccordingtowhetherthepatientsreceivedSGBbeforeanesthesia.Thecliniccharacterization,incidenceofPOCD,andserumlevelsofpro-inflammatorycytokinesweremeasuredandexaminedforallpatients.ResultsHiparthroplastyledtoadecreaseinMMSEscoresofthetwogroupsonday1andday3,butatrendofrecoveryattheday7.Comparedwiththecontrolgroup,theMMSEscoresoftheSGBgrouponthe1stand3rdpostoperativedayweresignificantlyhigher(P<0.05),butthePOCDincidencewassignificantlylower(P<0.05).Onthethirddayafteroperation,thelevelsofinflammatorycytokines(IL-1,IL-6andTNF-α)inthecontrolgroupweresignificantlyhigherthanthoseintheSGBgroup(P<0.05).ConclusionTheclinicaluseofSGBcaneffectivelyinhibitPOCDinelderlypatientsafterhipjointreplacement.Keywordseldly;stellateganglionblock;postoperativecognitivedysfunction;pro-inflammatorycytokines术后认知功能障碍（postoperativecognitivedysfunction，POCD）是手术和损伤后出现的一种思维紊乱并发症，在老年人中经常发生[1]。POCD会影响患者的短期记忆和认知功能。据报道，术后出现认知下降或功能障碍的患者占住院患者25%~50%，其中老年患者POCD的发生率在术后一个月内可高达40.5%[2]。很多因素对POCD的发生几率都有影响，包括检测方法和术后评估时间点，但其确切病因尚不完全清楚。随着我国高龄人口持续增加，关节置换手术已成为目前老年人临床常见的手术之一。相关报道显示关节置换术所引发的POCD发生率为16%~45%[3]。因此如何降低术后POCD的发生成为当前临床医学上的一个重要课题。星状神经节阻滞（stellateganglionblock，SGB）最早用于治疗疼痛及相关疾病。后有研究表明，SGB能抑制星状神经节的亢奋状态，增加大脑半球的血流量，调节脑神经内环境的平衡。近年来SGB已广泛应用于各种临床手术，对改善脑损伤早期的脑循环具有确切疗效[4]。本文旨在研究SGB对抑制髋关节置换术后老年POCD的影响。1资料与方法1.1一般资料经医院伦理委员会批准，选择2014年10月至2017年3月在菏泽市成武县人民医院就医的100例老年髋关节置换患者，根据他们是否接受SGB注射分成对照组和SGB组。每组50人。收集所有患者的临床资料进行分析。1.2纳入和排除标准纳入标准：术前至少两年无使用镇定剂和抗抑郁药史；无心脏外科手术或神经系统手术史；无精神障碍家族史；无严重视力缺陷；无AD及其他神经衰退性疾病；意识正常。排除标准：MMSE评分低于23；未接受正规学校教育；中枢神经系统受过创伤患者。1.3麻醉方法入室后对机体体征进行常规监测。SGB组患者先行超声引导下右侧SGB手术。通过超声成像技术获取C6水平横断面图像并准确定位C6横突结节。用阻滞针在C6横突结节正上方平面进针，直至在结节的正中位穿破椎前筋膜。确认正确的穿刺部位后，注射0.25%罗哌卡因5ml。通过观测患者是否出现霍纳综合征来确定阻滞成功与否。随后所有患者均接受硬膜外麻醉。选择L2-3椎间隙进行脊柱穿刺。注射0.5%盐酸布比卡因3ml，20分钟后进行手术。所有患者在术后48小时内均静脉注射芬太尼（0.001%）：2-2.5mL/h，间隔15min，以保持止痛效果[5]。1.4临床体征视觉模拟评分法（Visualanaloguescale，VAS）用于髋关节置换术后疼痛的评估。此外，记录患者手术时间和失血量。1.5POCD检测方法采用MMSE法分别于术前1天（T0），和术后第1（T1）、3（T2）、7天（T3）对两组患者的神经和心理功能进行评估。MMSE共有30个项目，包括时间、地点、记忆、竞争、计算、命名、语言理解、图形绘画等，每项一分。MMSE评分≤23分视为POCD患者。1.6ELISAELISA用来测定不同时间点血清中各种炎症细胞因子浓度。1.7统计学分析分析软件为SPSS16.0。比较两组一般资料、术后MMSE评分和血清炎症细胞因子变化。其中连续变量使用（）表示，两组间比较采用t检验；多组间比较采用重复测量方差分析；分类变量采用χ2检验。2结果2.1患者基本资料比较两组患者在年龄、性别、体重、ASA分期、手术时间、失血量和术后疼痛情况等资料比较无显著性差异（P>0.05）。详见表1和图1。表1患者的临床特征比较（）Tab.1Comparisonofclinicaldatabetweentwogroups年龄（岁）性别（男/女）体重(公斤)ASA分期手术时间失血量对照组67.2±7.820/3068.0±6.838/12152.0±15.3724±103SGB组63.1±8.223/2767.3±7.240/10147.0±14.8684±135P/20.0970.367*0.3340.233*0.2350.435*为2值，其余为P值。*:2value,therestisPvalue.图1患者术后疼痛情况（T1/T2/T3分别为术后第1/3/7天）Fig.1Postoperativeanalgesiainpatients（T1/T2/T3:day1,3,and7post-surgery）2.2SGB改善术后MMSE评分两组MMES评分出现先下降（T1和T2）后回升的趋势（T3）。在T1和T2点，手术所导致的MMSE评分下降出现统计学上的显著性（P<0.05）。与对照组相比，SGB组在T1/T2时间点MMSE评分显著升高（P<0.05）。在T3，对照组和SGB组在MMSE评分上的差异无统计学上的意义（P＞0.05）。见图2。图2SGB减弱髋关节置换术所导致的MMSE评分降低Fig.2SGBalleviatesthehipreplacement－induceddecreaseinMMSE注：*：P<0.05，t=5.62，7.28，10.94；**：P<0.01，t=2.91，3.01，5.34。MMSE：最小精神状态检测。T0：术前1天；T1/2/3：术后第1/3/7天Note:*:P<0.05,t=5.62,7.28,10.94;**:P<0.01,t=2.91,3.01,5.34.MMSE:minimummentalexamination.T0:1daybeforesurgery;T1/2/3:day1,3,and7post-surgery.2.3SGB降低术后POCD发生率对照组T1、T2时的POCD发生率明显高于SGB组（t值分别为6.35和8.19,P<0.05）。在T3，对照组和SGB组在POCD发生率上的差异无统计学上的意义（P＞0.05）。详见图3。图3两组患者POCD发生率比较Fig.3ComparisonofthepercentagesofPOCDincidenceinthecontrolandSGBgroups注：*与对照组相比，t值分别为6.35（T1）和8.19（T2）,P<0.05。Note:*Comparedwiththecontrolgroup,t=6.35(T1)and8.19(T2),P<0.052.4SGB降低术后血清炎症细胞因子含量关节置换术导致所检测的炎症细胞因子浓度上升。术后第3天，SGB组患者血清中的炎症因子(IL-1、IL-6和TNF-α)浓度明显低于对照组（P＜0.05，t值分别为：6.34,2.57和2.07)。详见图4。图4SGB降低患者血清中IL-1、IL-6、和TNF-α浓度Fig.4SGBdecreasesthelevelsofIL-1,IL-6,andTNF-αinthepatients’sera*：P<0.05，t=6.25-11.84;**：P<0.01，t值分别为2.57和2.07。Note:*:P<0.05,t=6.25-11.84;**:P<0.01,t=2.57and5.07respectively.3讨论近年来，由手术所导致的认知障碍受到越来越多的关注。随着人口老龄化，外科手术中老年人的比例逐年增加。POCD作为一种常见的影响老年患者术后恢复的并发症，若不及时处理将可能导致患者痴呆的风险[6]。SGB可以增强下丘脑血液循环，稳定内环境、调节机体功能[7]。临床和实验数据显示，SGB对脑组织的缺血损伤有一定的缓解作用，目前已作为治疗老年患者POCD的主要办法。本研究评估了SGB对老年人（年龄≥60岁）髋关节置换术后认知水平的影响和抑制POCD的作用。采用MMSE评分用来评价患者的认知水平，该法在脑认知功能检测上的灵敏度高达87%，特异性为82%[8]。本研究结果显示，SGB可以改善由于关节置换术所导致的老年患者认知功能障碍。POCD受多种因素的影响。有数据显示中和细胞因子TNF-α可以抑制术后老鼠认知能力的下降[9-10]。而在人体研究中发现在手术和全身麻醉后数小时内血液中IL-1、IL-6和TNF-α浓度大幅升高[11]，意味着炎症因子浓度升高可能与POCD发生有关。本研究结果显示髋关节置换术导致了血清中炎症因子IL-1,IL-6和TNF-α含量的增加。在术后第3天对照组所检测的炎症细胞因子水平明显高于SGB组（P<0.05），说明炎症细胞因子含量降低参与了SGB对POCD的治疗作用[12]。本研究排除了患者自身差异对于研究结果的干扰，增强了数据的可信度。但本研究仍有需要改进的地方。首先研究的样本量较小，研究所得的结果是否具有普遍意义还有待进一步的研究。其次，对照组的设立不完全，例如没有设立其他年龄组作为对照，所以无法判断所得到的结论是老年患者所特有，还是具有临床上的一般性。另外，本研究虽然显示SGB降低术后早期POCD发生率，但其作用机制却不清楚。而且，本研究没有检查SGB对于术后晚期POCD的作用。而这些结果对SGB在临床治疗POCD的应用都具有指导意义。综上所述，本研究表明SGB临床使用可以抑制由于关节置换术所导致的POCD的增加及机体炎症细胞因子浓度的上升。其中炎症因子在SGB降低POCD过程中所起的作用有待进一步研究。参考文献刘磊,彭敏,陈涛.七氟醚静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉对高龄患者髋关节置换手术后早期认知功能的影响比较[J].临床外科杂志,2018,26(2):142-144.HUMEIDANM,DEINERSG,KOENIGN.PostoperativeCognitiveImpairmentinElderlyPatients[M].GeriatricAnesthesiology.2018,467-480.WUZ,ZHANGM,ZHANGZ,etal.Ratioofβ-amyloidprotein(Aβ)andTaupredictsthepostoperativecognitivedysfunctiononpatientsundergoingtotalhip/kneereplacementsurgery[J].ExpTherMed,2018,15(1):878-884.张京,李福龙,赵自刚.星状神经节阻滞及其应用[J].中国老年学杂志,2018,38(04):987-990.王海红,李井柱,毕燕琳,等.脑脊液Aβ-42与tau浓度比值预测老年患者发生术后认知功能障碍的准确性[J].中华麻醉学杂志,2015,35(4):405-408.WANGY,HUANGA,GANL,etal.ScreeningofPotentialGenesandTranscriptionFactorsofPostoperativeCognitiveDysfunctionviaBioinformaticsMethods[J].MedSciMonit,2018,24:503-510.王彬,邢伟萍,张高峰,等.星状神经节阻滞对老年患者髋关节置换术后认知功能的影响[J].中国老年学杂志,2014,34(20):5758-5760.MYLL,JHYL.ScreeninganelderlyhearingimpairedpopulationformildcognitiveimpairmentusingMini-MentalStateExamination(MMSE)andMontrealCognitiveAssessment