急诊课件：胸痛的鉴别诊断及进展完整版

胸痛的鉴别诊断及新进展

内容概述胸痛病因分类非致命性胸痛特点危及生命胸痛的特点及处理原则急性冠脉综合症诊治进展主动脉夹层研究进展2014年急性肺动脉栓塞诊治指南概述胸痛是急诊常见就诊患者的主诉之一，因胸痛就诊的患者约1/20，而引起胸痛的病因近70余种胸痛是指患者胸部的一种疼痛或不适感。胸痛原因多种多样，如炎症、心肌缺血、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等，几乎每个人在一生中的某个时候出现胸痛症状急性冠脉综合症(ACS)是最常见，危险性最大的胸痛病因，也是造成医疗事故的最主要原因之一概述可以是感冒后的肋间神经炎，也可以是致命的急性心肌梗死、主动脉夹层等，如何做到不漏诊又不过度筛查，可能是急诊医生每天面临的难题如果将一位胸部带状疱疹出疹前的患者当作是急性冠脉综合症进行留观、反复心电图、心肌酶检查、心内科医生会诊，可能会导致病人或家属的不满概述而如果将一位胸痛患者经检查未发现心电图和心肌酶谱异常的患者放回家，路途中因晕厥或休克而再次返回医院，那就意味着漏诊、误诊将引发大的医疗纠纷和事故对引起胸痛的病因有全面的认识是正确判断的基础。胸痛是临床上常见症状，表现可轻可重，而疼痛严重性与病情轻重并不一定相一致皮肤及皮下组织病变胸壁神经系统病变胸壁肌肉、骨关节病变急性皮炎肋间神经炎强直性脊柱炎；肋软骨炎带状疱疹多发性硬化骨肿瘤、白血病硬皮病脊神经根痛肌炎、皮肌炎；外伤心血管系统疾病呼吸系统疾病其他胸腹腔病变急性冠脉综合症胸膜炎、胸膜肿瘤食管炎、食管肿瘤急性心肌梗死气胸食管破裂梗阻型心肌病支气管炎纵隔炎、纵隔肿瘤心瓣膜病（主动脉瓣狭窄）肺炎（近胸膜）消化道溃疡、穿孔急性心包炎肺癌脾梗死、肝脓肿主动脉夹层肺栓塞；肺动脉高压胰腺炎其他疾病过度换气综合症心脏神经症肩关节及其周围组织疾病

胸痛病因分类非致命性胸痛带状疱疹：胸痛通常出现在皮肤典型表现出现的前几天疼痛，局限于单侧（皮肤）肋间神经炎：感染、损伤后，沿肋间神经分布（神经）流行性胸痛：柯萨奇病毒感染所致，常呈流行性发病，肌痛的迁徙性，多以高热起病非致命性胸痛颈椎病：低位（6-7）颈椎椎间盘突出时压迫颈脊神经后根，有时可引起心前区痛，并可放射至腋部、肩部、手臂，伴有面色苍白、出汗、窒息感，类似心绞痛非化脓性肋软骨炎：有剧烈胸痛,胸部X线常无异常肋骨骨折或肌肉损伤结核性胸椎炎非致命性胸痛胸膜炎或胸膜痛原发性支气管肺癌：胸痛不典型、肿瘤累及胸膜疼痛剧烈食管裂孔疝：反流性食管炎均有慢性烧灼样痛，平卧后加重急性胰腺炎：腹痛可向腰背部或下胸部放射肝、胆道疾病：可引起右下胸痛，类似心绞痛发作，需注意肝胆疾病加重ACS脾梗死：多见于心内膜炎细菌栓子脱落血容量不足休克伴胸痛诊断临床特点有价值的辅助检查处理原则急性心梗压榨样胸痛，恶心、呕吐、濒死感；低血压心电图、心肌酶绝对卧床、吸氧、含服硝酸甘油、吗啡、嚼服300mg阿司匹林；专科会诊进一步溶栓或PCI或CABG主动脉夹层撕裂样胸痛并移位或隐痛，上肢血压有差别，晕厥、截瘫增强CT;心超；ECG无心梗表现监护；解除疼痛；使收缩压降至100mmHg左右；硝普钠和β受体阻滞剂腹主动脉瘤胸痛腹痛；上腹部搏动性肿块超声检查敏感如破裂应急诊手术其他危及生命的胸痛诊断临床表现有价值的辅助检查处理原则食管破裂剧烈胸骨后痛，剧烈呕吐和呼吸、吞咽困难食管造影可明确诊断手术纵隔气肿与气胸合并出现，剧烈胸骨后痛，可出现高热、寒战、休克胸片；食管造影；吸氧；吗啡镇痛；胸腔闭式引流；寻找病因梗阻性肥厚型心肌病头晕、晕厥、心前区疼痛，猝死心动图；心电图β-受体阻滞剂首选；维拉帕米（钙通道阻滞剂）

危及生命胸痛的特点及处理原则（1）血容量过多休克的胸痛诊断临床特点有价值的辅助检查处理原则张力性气胸突发胸痛，一侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难胸片吸氧、胸穿抽气、胸腔闭式引流心包压塞常由主动脉夹层分离、动脉瘤破裂（除外伤）引起气促、心动过速、颈静脉怒张、心音减弱ECG:QRS波低电压、电交替；心超可明确诊断心包穿刺术？外科手术治疗心源性休克严重心律失常如室速或泵衰竭；胸痛合并休克表现，急性肺水肿心电图；心肌酶；超声心动图；伴心绞痛、肺水肿或低血压的持续单一室速（VT），应行非同步除颤，不伴低血压VT胺碘酮静注；当患者收缩压<70mmHg时，首选的升压药是去甲肾上腺素大面积肺栓塞缺乏特异性；胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、休克D-二聚体；CT肺动脉造影；通气-血流灌注比值显像；超声心动图；肺动脉造影；心电图和血气分析绝对卧床，监测生命体征；无创机械通气；扩容、正性肌力药物和血管活性药物；溶栓治疗；抗凝治疗

危及生命胸痛的特点及处理原则（2）急性冠脉综合症-概念急性冠脉综合症（acutecoronarysyndrome,ACS）ACS是一大类包含临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，其有共同的病理机制，即冠壮动脉硬化斑块破裂、血栓形成，导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将ACS区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类急性冠脉综合症-概念非ST段抬高急性冠脉综合症（NSTE-ACS）包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死，是临床上最常见的冠心病类型，其并发症多，病死率高

中华心血管病杂志2012年5月第40卷第5期急性冠脉综合症-流行病学2009年美国大约68.3万患者因诊断急性冠脉综合症出院社区发生STEMI比率在过去10余年有下降，但非ST段抬高ACS有增加美国几乎每年70%的冠心病死亡发生在院外，表现心脏停博的“猝死”2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-ElevationMyocardialInfarction:AReportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines近10年ACS发病趋势急性冠脉综合症-临床表现典型心绞痛是NSTE-ACS的主要症状，常表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部等，呈间断性和持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感甚至晕厥心绞痛发作时伴低血压或心功能不全，常提示预后不良贫血、感染、炎症、发热和内分泌紊乱（特别是甲状腺机能亢进）易促使疾病恶化和进展急性冠脉综合症-临床表现NSTE-ACS的不典型表现有牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难，常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者高龄患者症状更不典型，可表现为精神萎靡、意识障碍、嗜睡、乏力、进食减少等。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或轻度ST-T改变者，常易被忽略或延误治疗，应特别注意连续观察（动态心电图检查，30min-2h）急性冠脉综合症-急诊检查ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现，可出现2个或更多的相邻导联ST段下移>0.1mV，心电图正常不能排除ACS心肌损伤标记物水平与预后密切相关肌钙蛋白（cTnT）3h后开始升高，10h后达峰值CK-MB迄今一直是评估ACS的主要血清心肌损伤标记物，6h后开始升高，18h后达峰值症状发作4-8h后测定肌红蛋白阴性有助于排除心肌梗死急性冠脉综合症-急诊救治一般治疗急性期卧床休息1-3d，吸氧、持续心电监护抗缺血治疗舌下含服硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及降低心肌需氧，同时增加心肌供氧硝甘不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，应用硫酸吗啡没有禁忌症口服β受体阻滞剂（如倍他乐克、比索洛尔等）；目标心率是50-60次/分ACEI类（如依那普利）用于心衰、高血压以及合并糖尿病的ACS患者。急性冠脉综合症-急诊救治抗血小板和抗凝治疗应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，联合氯吡格雷；还应当使用静脉普通肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。以上均为I类证据他订类有较多的证据显示在ACS早期给予他订类药物可以改善预后，降低终点事件，应在24h内检查血脂最新不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南主动脉夹层-概述急性主动脉疾病严重危及生命。一百多年前，伟大的医师威廉.奥斯勒爵士指出：“没有任何疾病比主动脉瘤更让临床医师感到谦卑无力的了”急性主动脉夹层症状、体征是“伪装大师”的代表，如果患者均表现为典型的临床特征，大多数学生都不会误诊，而事实是仅有极少数患者是典型的，多数患者症状和体征千变万化主动脉夹层-概述来自美国疾控中心的最新数据表明：胸/腹主动脉瘤在人群的常见死因中排位第17位，65岁以上人群占第15位死亡人数3万-6万/年JVaseSurg2006;44:237-243Heart2000;83:81-85主动脉夹层的危险因素结缔组织疾病：遗传性原纤维蛋白病变，遗传性血管疾病慢性高血压和动脉粥样硬化吸烟、血脂异常、使用可卡因血管炎腹膜后纤维化减速性创伤（车祸、高出跌落）医源性因素：导管介入、主动脉手术、插管部位主动脉夹层-症状疼痛：几乎所有病例都出现疼痛，96%患者具有疼痛表现，3/4患者述前胸痛、肩胛间区痛，1/2患者述背痛，1/3患者述腹痛（警惕小肠缺血），肠系膜缺血是B型夹层的主要死亡原因5%-8%患者可伴有一侧或双侧肾脏灌注不全；部分述腿痛（夹层累积髂动脉），下肢瘫痪（脊髓神经缺血或周围神经缺血），疼痛的部位常常与主动脉夹层所发生的节段相对应主动脉夹层-症状疼痛的多样性：15%患者疼痛呈缓慢发展，而非突发性10%患者疼痛并不剧烈胸膜疼：表现为心包炎、胸膜炎症状，多见后背真正的心肌缺血：2%主动脉夹层患者并发心肌梗死，下壁心梗最为常见主动脉夹层-症状晕厥：患者可出现多种神经系统症状，A型夹层晕厥发生率是19%，B型仅为3%呼吸困难：当A型夹层引起急性中-重度主动脉瓣关闭不全时，将出现肺水肿症状1.Usefulnessofpulsedeficitstopredictin-hospitalcomplicationsandmortalityinpatientswithacutetypeAaorticdissection.AmJCardiol2002;89:851-885.2.Acuteaorticdissectionpresentingwithcongestiveheartfailure:resultsfromtheinternationalregistryofacuteaorticdissection.JAmCollCardiol2005;46:733-735.主动脉夹层的体征

体征注释高血压（或低血压）主动脉瓣关闭不全脉搏短绌发热纵膈局部性体征高血压更多见于降主动脉夹层低血压可能提示心包填塞杂音可能不明显，脉压差增大常提示主动脉瓣关闭不全常见于一侧上肢“假性低血压”主动脉夹层导致严重的炎症反应声嘶（喉返神经受牵拉）气管梗阻（主动脉压迫）咯血（破裂入肺）呕血（破裂入食管）连续性杂音注意主动脉夹层是伪装大师患者常将疼痛形容为疼痛极限没有医师可以诊断出自己从未考虑过的疾病炎症反应可导致发热对于无法解释的心脏、神经、腹部或血管的症状和体征，应疑诊主动脉夹层；必需检查双侧上肢血压发生急性主动脉瓣关闭不全的升主动脉夹层患者的耐受性很差，可能导致急性肺水肿或心源性休克研究显示，超过72%的患者发生主动脉夹层时正在从事高负荷的体力活动或是承受了巨大的精神压力主动脉壁破裂原因

结构因素血流动力学因素中膜退行性变细胞外基质

血管壁缺血高龄粥样硬化高血压遗传疾病Marfan综合症原纤维蛋白异常缺血使主动脉各层机械特性不一致跨壁压差血管内径应力大小会随动脉内经增加而成比例增加心室血压变化速率（dp/dtmax)Circulaton2003;108(5):628-635JAMA2000;283(7):897-903主动脉夹层的病理生理改变是药物治疗的理论基础主动脉夹层-治疗密切监测生命体征诊断性检查（医生、护士陪护）-影像学夹层患者应及时收入ICU，最好动脉置管监测血压抗凝药物可对夹层患者造成灾难性后果疼痛会造成高肾上腺素能状态，吗啡可以有效止痛并降压低血压的夹层患者，在补充血容量之前应仔细评估是否存在心力衰竭、失血及心包填塞心包填塞的夹层患者，心包穿刺似乎是禁忌症主动脉夹层-治疗对于高血压和大多数血压正常的疑似夹层患者，抗搏动和控制血压是内科治疗的基础β-受体阻滞剂：降低dp/dtmax和血压的双重功效，如艾司洛尔500μg/Kg（初始剂量）；美托洛尔5mg/5min×3次钙离子通道阻滞剂：若β-受体阻滞剂有禁忌症可选用，但目前缺乏确定的证据。异搏定5-10mg主动脉夹层-治疗扩血管药：硝普钠0.25μg(Kg.min)，动脉、静脉扩张剂，降低前后负荷，氰化物是硝普钠的代谢产物，可导致脑病、抽搐、局部神经障碍或昏迷；其替代药物是静脉使用依那普利

Circulation2002;102(suppl3):III248-III252.NEnglJMed2001;345(21):1548-1557.JAMA2005;294(13):1664-1670.概念-1

急性肺栓塞(AcutepulmonaryembolismAPE)是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症APE是欧美等发达国家最常见的致死性急症。美国每年约有70万例肺栓塞患者，占死亡原因的第3位，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死急性肺栓塞是VTE(静脉血栓栓塞）最严重的临床表现6个欧洲国家4.5亿人口流行病学调查，32万人死于VTE其中，34%的患者死于突发致命性的PE，59%的患者死于生前未诊断出的PE高龄吸烟肥胖VTE病史或家族史近期手术、创伤ICU危重患者急性心肌梗死心肺功能衰竭缺血性脑卒中严重肺部疾病恶性肿瘤口服避孕药妊娠及产后6周肿瘤化疗

糖尿病急性风湿性疾病炎症性肠病肾病综合征激素替代治疗代谢综合征急性感染性疾病长途旅行安装永久性起搏器心内除颤导线长期中心静脉置管

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危险因素2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Dec1;35(45):3145-6.危险因素进行了分层（高危）中危和低危因素15-20%的肺栓塞发生与恶性肿瘤相关其中肺癌和消化道肿瘤最为常见急诊评估（有无休克或低血压)肺栓塞严重指数(PESI)是最被充分证实的病理生理临床表现急性肺栓塞的临床表现呈多样变化，从临床上完全无症状到猝死的发生，疾病程度变化大，没有特异性的临床表现50%以上的患者在短时间内突然发生呼吸困难、烦躁不安，大部分伴有恐惧感当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时，伴脑缺血，表现为晕厥，应与中枢神经系统疾病鉴别MortalityRiskAssessmentandtheRoleofThrombolysisinPulmonaryEmbolism.CritCareClin27(2011)953–967526名急性肺栓塞特点分析临床特征实验室检查血浆