支气管哮喘病例讨论课件

支气管哮喘病例讨论支气管哮喘病例讨论1

问题：初步诊断和依据？需与哪些疾病鉴别？处理原则。问题：2病例讨论1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断：支气管哮喘急性发作Ⅰ型呼吸衰竭(2)诊断依据：①青年女性②喘息、呼吸困难发作10小时既往类似发作史③查体：P120次/分R30次/分发绀、双肺满布哮鸣音④血气分析：呼吸性碱中毒低氧血症血液常规：嗜酸性粒细胞增高病例讨论1.诊断及诊断依据(8分)

3支气管哮喘病例讨论课件4支气管哮喘病例讨论课件5学习要点掌握支气管哮喘的典型临床表现、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则熟悉支气管哮喘的概念、并发症及健康指导了解病因、发病机制具有对支气管哮喘诊断、治疗的能力学习要点掌握支气管哮喘的典型临床表现、诊断依据、鉴别诊6

1.概念：支气管哮喘是由多种炎症细胞参与的气道慢性炎症性疾病。2.主要特征为：气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限一、概述1.概念：支气管哮喘是由多种炎症细胞参与的气道慢性炎7一、概述3.病因：遗传因素和环境因素双重影响（1）遗传因素有关：40%有家族史（2）环境因素

吸入性：花粉、尘螨、刺激性气体等食入性：鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等药物性：青霉素、阿斯匹林、心得安等感染：细菌、真菌、病毒等其他：冷空气、运动等一、概述3.病因：遗传因素和环境因素双重影响8

一、概述

4.发病机制一、概述

4.发9上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.哮喘发作时的气道形态学改变气道平滑肌

粘液腺肥大水肿粘液上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAE10反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽常在夜间、清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人二、临床特点1.典型表现反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难二、临床特点1.典型11

（1）运动型哮喘（2）咳嗽变异型哮喘(3)重症哮喘：明显气促、紫绀、大汗、端坐呼吸、烦躁呼吸衰竭、循环衰竭

二、临床特点2.特殊表现（1）运动型哮喘二、临床特点2.特殊123.辅助检查：（1）血常规、痰液检查（2）肺功能检查：FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常（3）特异性变应原的检测（4）动脉血气分析等二、临床特点3.辅助检查：二、临床特点131.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备下列三项中的一项：(1)支气管激发试验或运动试验阳性(2)支气管舒张试验阳性(3)昼夜PEF变异率≥20％符合1～4条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘三、诊断依据1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽三、诊断依据14

鉴别诊断鉴别疾病鉴别要点1.心源性哮喘①病史：高血压、冠心病、风心病引起的左心衰②粉红色泡沫痰③听诊两肺湿啰音2.慢性阻塞性肺疾病

3.支气管肺癌

鉴别诊断鉴别疾病鉴别要点1.心源性哮喘①病史：高血压、冠心15并发症气胸纵膈气肿肺不张慢支、肺气肿、肺源性心脏病并发症气胸16

四、治疗

一、治疗目标

1．预防和控制哮喘发作2．防治并发症，提高生活质量四、治疗一、治疗目标

1．预防和17（一）脱离环境中的过敏原四、治疗（一）脱离环境中的过敏原四、治疗18四、治疗（二）药物治疗2.控制或预防哮喘发作药物----糖皮质激素

β2受体激动剂茶碱抗胆碱能药物1.缓解哮喘发作（支气管舒张剂）

3.其他药物：预防哮喘四、治疗（二）药物治疗2.控制或预防哮喘发作药物----糖皮19四、治疗（二）药物治疗

1.缓解哮喘发作药物（支气管扩张剂）

（1）β2受体激动剂---控制哮喘发作首选药首选：短效吸入

四、治疗（二）药物治疗20（二）药物治疗

1.缓解哮喘发作药物（支气管扩张剂）（2）茶碱

--口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱--静脉给药：慢！适量！不良反应多（心动过速、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡）

（3）抗胆碱能药物四、治疗（二）药物治疗四、治疗21（二）药物治疗2.控制或预防哮喘发作药物----抗炎药

糖皮质激素：当前控制哮喘发作最有效的药物

常用吸入药物有：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松口服剂：强的松、强的松龙静脉用药：氢化可的松，甲泼尼龙

3.预防类药物

色甘酸钠：职业性、阿斯匹林性、运动性哮喘酮替芬：过敏性哮喘四、治疗（二）药物治疗四、治疗22治疗—分级治疗1.间歇至轻度：β2-受体激动剂（吸入或口服）、茶碱、小剂量糖皮质激素、色甘酸钠2.中度：吸入β2-受体激动剂或缓释片、茶碱、异丙托溴铵，定量吸入糖皮质激素3.重度：规律吸入β2-受体激动剂或茶碱+异丙托溴铵、吸入糖皮质激素>6000цg∕d或口服强的松维持量≤10цg

原则：个体化，联合应用，以最小量，副作用最少，最佳控制症状哮喘的教育及管理治疗—分级治疗1.间歇至轻度：β2-受体激动剂（吸入或口23祛除诱因持续吸氧吸入β2-受体激动剂应用糖皮质激素补液机械通气四、治疗---重症哮喘祛除诱因四、治疗---重症哮喘24二、常用药物缓解药物：按需使用的药物速效吸入型β2受体受体激动剂短效口服β2受体受体激动剂短效茶碱吸入型抗胆碱能药物控制药物：需要长期每天服用的药物吸入糖皮质激素（ICS）全身用糖皮质激素长效β2受体受体激动剂（需与ICS联合应用）缓释茶碱白三烯调节剂色甘酸钠

二、常用药物缓解药物：按需使用的药物25

常用药物治疗(一)糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应较少

常用药物治疗26骨：骨质疏松和骨折眼：白内障和青光眼代谢：肥胖、糖代谢紊乱皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着循环系统：高血压内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴性功能异常易发感染精神症状全身激素治疗的主要不良反应骨：骨质疏松和骨折全身激素治疗的主要不良反应27哮喘的激素治疗-吸入给药适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。常用剂型：①布地奈德②布地奈德福莫特罗粉吸入剂；③沙美特罗替卡松粉吸入剂。常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400µg/d，丙酸氟替卡松250-500µg/d能较好的控制哮喘。哮喘的激素治疗-吸入给药适应证：吸入激素(ICS)是所有程度28吸入激素(ICS)的剂型气雾剂(pMDI):①丙酸倍氯米松气雾剂；②布地奈德气雾剂；③丙酸氟替卡松气雾剂。干粉吸入剂(DPI):①布地奈德都保；②布地奈德福莫特罗粉吸入剂；③沙美特罗替卡松粉吸入剂；④环索奈德(Ciclesonide)吸入剂(New)溶液:布地奈德雾化混悬液。吸入激素(ICS)的剂型气雾剂(pMDI):①丙酸倍氯米松292.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙2.口服给药：30哮喘的激素治疗-口服给药适应症：①中、重度哮喘急性发作；②重度持续哮喘早期。常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40-50mg/d，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可以考虑停药或减量。起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素。泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好≤10mg/d。哮喘的激素治疗-口服给药适应症：①中、重度哮喘急性发作；31

3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1000mg／d）或甲泼尼龙（80～160mg／d）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量3.静脉用药：32哮喘的激素治疗-静脉给药适应症：①严重急性哮喘发作；②危重哮喘。治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效β2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。常用激素：甲泼尼龙、氢化可的松，有效后减量。疗程7-14天。地塞米松抑制HPA轴，尽量避免使用或短期使用。停药：①无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(3～5天)内停药;②有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。哮喘的激素治疗-静脉给药适应症：①严重急性哮喘发作；②危重哮33

使用激素要注意一些事情：（1）选择短效激素，尽量缩短疗程；（2）选择局部用的激素，气雾剂，副作用小；（3）长期应用激素应激情况应加量激素；（4）根据用药时间确定撤药速度，用激素时间越长，撤药时间应越长，三天内可一次性停药。快速撤药每日可撤药量50%，中速撤药每周撤强的松2.5—5mg，慢速撤药每月撤1mg。使用激素要注意一些事情：34起效时间维持时间短效长效速效沙丁胺醇吸入剂福莫特罗吸入剂特布他林吸入剂非诺特罗吸入剂慢效沙丁胺醇口服剂沙美特罗吸入剂特布他林口服剂长效β2受体激动剂不宜长期单独使用，应在医生指导下与吸入激素联合应用β2受体激动剂的分类起效时间维持时间短效长效35新版“指南”2008介绍了哮喘治疗药物的新剂型，如透皮吸收剂型的ß2受体激动剂妥洛特罗。药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，对预防晨降有效，且使用方法简单。新版“指南”2008介绍了哮喘治疗药物的新剂型，如透皮吸收剂36

舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻～中度哮喘发作和维持治疗茶碱

茶碱

372、静脉给药：缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人

2、静脉给药：缓慢静脉注射或静脉滴注38抗胆碱能药物

吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱。起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好

抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长39抗胆碱能药物和

2激动剂的复方制剂可必特（异丙托溴铵+沙丁胺醇）通过两种不同途径扩张气道5至15分钟起效作用持续4至6小时每天4次，每次2喷，主要剂型有气雾剂和雾化吸入溶液抗胆碱能药物和2激动剂的复方制剂可必特（异丙托溴铵+沙丁胺40

包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂

半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素本品可减少激素的剂量，提高激素疗效

白三烯调节剂

包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂

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