中西医结合治疗iga肾病的临床研究

中西医结合治疗iga肾病的临床研究

iga肾病（iga）是一组具有共同免疫病理特征的临床综合征。其特点是肾组织的免疫病理检查。肾系膜区主要有iga积聚，并伴有不同程度的局部或弥漫性系数膜增生。IgAN是一种进展性疾病,已逐渐成为导致我国终末期肾病(ESRD)的最常见病因之一,是我国慢性维持性血液透析的首位原发病。西医多注重于对IgAN的发病机制、组织学变化的研究,但在治疗方面,西医仍缺少有效的方法及手段。近年来随着中医对IgA肾病研究的不断深入,中医药对该病治疗的前景受到关注。我们对1998年以来以单纯中医及中西医结合治疗IgAN患者临床病例资料进行回顾性分析,以探讨中药治疗IgAN的可能机制。数据和方法1肾病理分级构成1998年6月～2009年6月间上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肾内科及上海中医药大学附属龙华医院肾内科收治的经肾活检确诊的IgAN患者,排除紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等所致的继发性IgAN及急进性肾炎综合征、急性肾衰竭。随访资料完整的病例共59例,其中男33例,女26例,年龄15岁～61岁,平均(36.90±10.45)岁;治疗时间最短者6个月～156个月,平均(24.31±21.06个月)。59例IgAN患者肾脏病理分级构成情况为:LeeⅠ级8例,LeeⅡ级11例,LeeⅢ级23例,LeeⅣ级10例,LeeⅤ级7例。其中Lee氏分级Ⅲ级及以上的中重型IgAN患者占68%。59例患者,治疗前平均24h尿蛋白定量(24hUpro)(1.42±1.14)g,治疗后24hUpro下降至(0.79±0.84)g(P<0.001)。治疗前患者平均血清肌酐(Scr)(113.54±57.50)μmol/L,至随访结束时下降至(107.02±62.23)(P>0.05)。2学习方法对所有符合入选条件的病例进行回顾性分析。2.1e分级为级、级的患者的治疗根据患者所采用的治疗方法,将59例IgAN患者分为单纯中药治疗组28例(以下简称中药组)及中西医结合治疗组31例(以下简称中西医组)。治疗用药情况如下:(1)中药组:Lee分级为Ⅰ级、Ⅱ级的患者以肾2方(由生地12g、女贞子12g、旱莲草12g、生蒲黄9g、龟板12g组成)加减为主辨证治疗,Lee氏分级在Ⅲ级及以上的中重型IgAN患者,以疏利方(由柴胡9g、黄芩12g、枸杞15g、菊花12g、白芍20g、黄芪30g、葛根15g、川芎15g、黄精15g、杜仲15g、白术12g、猪苓12g、茯苓12g组成)加减为主辨证治疗;(2)中西医组:在上述中药治疗的基础上联合应用激素和(或)免疫抑制剂;(3)合并高血压者:首选血管紧张素Ⅰ转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。2.2单环中药治疗组例数分析见表1～表3。2.3治疗前后24h尿蛋白定量和肾功能观察分析IgAN患者肾脏病理特征(肾小球硬化、新月体、肾间质纤维化、肾间质炎症、肾小管萎缩、肾小血管病变),并对两组IgAN患者治疗前后24h尿蛋白定量、肾功能进行随访观察。3评估综合效果的基准有效:24h尿蛋白定量较前减少≥25%,肾功能改善或维持原水平;无效:指标无明显改善或反而加重。4统计方法运用SPSS18.0统计学软件进行统计分析,计量资料用(ˉx±s)(x¯±s)表示,两组计量资料间比较用t检验。u3000保压药后24h尿蛋白定量的变化不同肾脏病理表现影响IgAN患者疗效的相关因素分析见表4、表5。中药组:细胞性新月体组、肾小管萎缩组、肾小血管病变组治疗后24h尿蛋白定量较治疗前明显减少,差异有统计学意义(P均<0.05)。中西医组:肾小球无硬化组、肾小球硬化组、细胞性新月体组、间质纤维化组、肾间质炎症组、肾小管萎缩组、肾小血管病变组、无肾小血管病变组治疗后24h尿蛋白定量均较治疗前明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)。不同病理表现对中药组、中西医组治疗前后血清肌酐水平均无明显改善(P>0.05)。糖激素及免疫抑制剂新近研究表明IgAN是一种进展性疾病,肾活检病理明确诊断后每10年约有20%的患者进展至慢性肾衰竭。因此对IgAN采取积极有效的治疗,延缓其发展具有重要的意义。由于IgA肾病的发病机制尚不明确,因此到目前为止,尚无治疗IgAN的特效措施。西医治疗常用的方法包括:运动、饮食的限制、控制血压(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)、抗血小板聚集药物、糖皮质激素及免疫抑制剂、手术治疗(扁桃体摘除)等。由于糖皮质激素、免疫抑制剂具有抗炎特性和调整炎症细胞的功能,而且也可以影响肾小球微血管动力,因此此类药物大量应用于IgA肾病的治疗之中。研究表明糖皮质激素的效果可能还与改变增生性病变,防治肾组织纤维化有关。但由于激素及免疫抑制剂均具有严重的不良反应,一定程度上限制了其在临床上的应用,致使IgAN的治疗往往不能取得满意的效果。本研究中以单纯中药辨证治疗的28例IgAN患者,其中肾脏病理分型为LeeⅤ的病例所占的比例较中西医结合治疗组大,提示肾脏病变相对较重。28例患者中有6例是经激素及免疫抑制剂治疗无效而改行中药治疗的;有2例是因应用激素及免疫抑制剂后发生闭经及造血功能抑制而被迫停药改为中药治疗的;有12例是因病理提示为肾小球硬化不伴有活动性表现而不适合接受激素及免疫抑制剂治疗,进而改为中药治疗的;另有8例患者是顾忌激素及免疫抑制剂的毒副作用或是因经济原因无法接受激素及昂贵的免疫抑制剂治疗。分析结果提示,单纯中药治疗组患者肾脏病理病变较重,且大部分患者已不具备接受激素及免疫抑制剂治疗的条件,对于这些西药无法干预治疗的重症型IgAN患者,单纯中药辨证治疗仍能改善部分患者24h尿蛋白排泄,临床治疗总有效率仍有60.7%,所以结合中药辨证治疗IgAN可与西药治疗优势互补,从而延缓疾病的进展。通过对不同肾脏病理表现影响IgAN患者疗效的相关因素分析我们可以看到,中西医结合治疗对于肾脏病理表现为活动性病变及慢性病