呼吸系统疾病-知识点总结笔记

呼吸系统疾病-知识点总结笔记生理肺通气肺泡与外界环境间的气体交换肺通气的动力原动力：呼吸肌的节律性收缩直接动力：肺泡气与外界大气之间的压力差胸内压＝-肺回缩压肺通气的阻力弹性阻力（静态阻力70％）肺的弹性阻力（主要）肺本身的弹性回缩力：弹力纤维，胶原纤维肺泡液-气表面张力（最主要）肺泡表面活性物质：肺泡Ⅱ型上皮细胞→二棕榈酰卵磷酯胸廓的弹性阻力非弹性阻力气道阻力（主要）支哮长期最有效治疗：糖皮质激素惯性阻力黏滞阻力肺通气的功能评价肺容积和肺容量肺通气量与肺泡通气量肺通气量：每分钟吸入或呼出的气体总量肺泡通气量：每分钟吸入肺泡的新鲜空气量/肺内更新气体量肺泡通气量＝（潮气量-无效腔气量）×呼吸频率通气血流比值＝肺泡通气量/心输出量肺换气肺泡与肺CAP血液间的气体交换气体的扩散单纯扩散分压差：是气体扩散的动力和决定气体扩散方向的因素Co2的扩散系数是氧气的20倍呼吸气体的人体不同部位气体的分压影响肺换气的因素呼吸膜的厚度（反比）呼吸膜面积（正比）通气血流比值正常：0.84过大：通气过度或血流相对不足→Ⅰ型呼衰过低：通气不足或血流相对过多→支哮→动静脉短路→Ⅱ型呼衰气体在血液中的运输氧气：氧合血红蛋白二氧化碳：碳酸氢盐（主要）和氨基甲酰血红蛋白发绀不一定缺氧（高原性红细胞增多症）缺氧不一定发绀（严重贫血、一氧化碳中毒）氧解离曲线“S”右移↑左移↓上段＞60mmHg（＞90％）影响因素：PH、温度、2，3-DPG、二氧化碳分压化学感受性呼吸反射神经调节中枢化学感受器刺激：脑脊液，局部细胞外液中的氢离子外周化学感受器氧分压↓二氧化碳分压↑氢离子↑颈动脉体：主要调节呼吸主动脉体：主要调节循环升压反射肺炎细菌性肺炎大叶性肺炎（肺炎链球菌肺炎）致病菌：肺炎球菌病理变化：肺泡腔内的纤维素性炎充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期临床表现：青壮年（30-40岁）＋受凉淋雨后＋寒战高热＋铁锈色痰＋口角鼻周单纯性疱疹＋胸片示肺实变影、支气管充气征＋听诊闻及支气管呼吸音并发症肺肉质变（机化性肺炎）：中性粒细胞渗出过少肺脓肿和脓胸：金葡菌感染感染性休克治疗：首选青霉素，不单独使用大环内酯类小叶性肺炎（支气管肺炎）致病菌：化脓性细菌病理变化：以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症肺炎克雷伯杆菌肺炎临床表现：老年人＋寒战高热＋砖红色胶冻样痰＋胸片示蜂窝状脓肿、叶间隙下坠治疗：首选氨基糖苷类金葡菌肺炎：婴幼儿/糖尿病老年人＋寒战高热＋痰中带血丝/脓痰带血＋圆形透亮影，液气囊腔空洞半合成青霉素（万古霉素）/头孢菌素非典型病原体肺炎首选大环内酯军团菌肺炎致病菌：嗜肺军团杆菌病理变化：急性纤维素性化脓性炎临床表现：青壮年（30岁）＋外出旅居史＋高热（39-40℃）呼吸道症状＋斑片状阴影＋低钠血症支原体：青少年（16岁）＋外出旅居史＋低热（37.3-38℃）咳嗽（阵发性剧烈干咳）痰少，可伴有咽痛，头痛＋胸片斑片状阴影＋β内酰胺类无效衣原体病毒性肺炎病毒性肺炎致病菌：流感病毒病理：间质性肺炎，可见病毒包涵体，炎细胞浸润临床表现：发热＋阵发性剧烈咳嗽，痰少＋SaO2早期下降＋磨玻璃影肺脓肿吸入性（最常见）：口咽鼻（厌氧菌）好发部位：右肺临床表现：寒战高热咳嗽咳大量脓臭痰（分三层）慢性病人可有杵状指，胸片大片浓密炎性阴影，其中可有圆形透亮区及气液平面治疗：首选青霉素血源性：皮肤疖痈（金葡菌）临床表现：转移性脓肿治疗：万古霉素/头孢继发性慢性支气管炎临床表现：反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息，且症状每年至少持续3个月，连续2年以上病理黏液-纤毛排送系统受损纤毛柱状上皮变性、坏死，再生的上皮杯状细胞增多，并发生鳞状上皮化生黏膜下腺体增生肥大和浆液性上皮发生黏液腺化生管壁充血水肿、炎性细胞浸润管壁平滑肌断裂、萎缩细支气管炎和细支气管周围炎支气管哮喘是一种由呼吸道过敏引起的以支气管可逆性发作性痉挛为特征的慢性阻塞性炎性疾病。病因与发病机制：Ⅰ型变态反应IgE→嗜碱性粒细胞与肥大细胞→气道高反应性→可逆性气流受限本质：气道慢性炎症临床表现症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可经平喘药物治疗缓解或自行缓解典型：发作性咳嗽伴喘息，可伴有胸闷、咳嗽咳嗽变异性哮喘：咳嗽为唯一症状体征一般：双肺闻及广泛哮鸣音，呼气相延长危重症哮鸣音减弱或消失—沉默肺/寂静胸奇脉/吸停脉胸腹反常运动辅助检查肺功能检查（金标准）重症患者不可用，轻中度首选​支气管激发试验：FEV1下降20％阳性提示气道高反应性支气管舒张试验：FEV1提升≥12％且绝对值≥200ml阳性提示气道可逆性改变动脉血气分析：重症患者首选分度治疗脱离变异源：最有效药物分类缓解药解痉平喘：SABA、SAMA控制药抗炎：LABA、LAMA、吸入性糖皮质激素ICS、白三烯调节剂药物使用支气管扩张剂β受体激动剂SABA：沙丁胺醇、特布他林急性发作期首选LABA：XX特罗抗胆碱能药SAMA：异丙托溴铵用于夜间哮喘，多痰患者LAMA：噻托溴铵用于支哮合并COPD茶碱类：氨茶碱抗炎药糖皮质激素：最有效、长期治疗白三烯调节剂色甘酸钠：预防急性发作期重症治疗持续吸入SABA，尽早静脉给予糖皮质激素大量补液纠正酸碱平衡失调机械通气支气管扩张是以肺内小支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚为特征的慢性呼吸道疾病病因：感染（百日咳、麻疹）→支气管阻塞→反复支气管化脓性炎症病理：支气管壁结构破坏，黏膜上皮增生伴鳞状上皮化生临床表现症状：咳嗽，咳大量痰，反复咯血以咯血为唯一症状称为干性支气管扩张体征：杵状指、湿啰音辅助检查高分辨率CT（金标准）胸片柱状扩张：双轨征、印戒征囊状扩张：卷发样阴影治疗抗感染改善气流受限（支气管扩张剂）咯血治疗手术支气管扩张剂β2受体激动剂SABA（短效）：沙丁胺醇，特布他林LABA（长效）：福莫特罗，沙美特罗M受体阻断剂（抗胆碱能药物）SAMA（短效）：异丙托溴铵LAMA（长效）：噻托溴铵肺气肿末梢肺组织因含气量过多伴肺泡间隔破坏，肺组织弹性减弱，导致肺体积膨大、通气功能降低的最常见并发症呼气性呼吸困难，桶状胸分类肺泡性肺气肿（阻塞性肺气肿）腺泡中央型：呼吸性细支气管囊状扩张，肺泡管、肺泡囊扩张不明显腺泡周围型全腺泡型：常见于青壮年、先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏患者间质性肺气肿其他类型肺硅沉着病病理：硅结节的形成和肺组织的弥漫性纤维化硅结节硅尘颗粒＞5→不易致病硅尘颗粒＜5→被巨噬细胞吞噬（细胞性结节）→纤维细胞增生（纤维性结节，玻璃样变）→硅肺性空洞硅尘颗粒1～2→致病性最强分期Ⅰ期：主要浸润肺门淋巴结Ⅱ期：扩展到淋巴结外的肺组织Ⅲ期：硅结节弥散全肺并发症肺结核慢性肺心病肺部感染阻塞性肺气肿间质性肺疾病特发性肺纤维化IPF临床表现症状：呼吸困难，持续性干咳体征：双侧肺底吸气末闻及爆裂音/Velcro啰音，杵状指辅助检查HRCT（金标准）：病变呈网格状，蜂窝状改变病理肺穿刺肺功能肺泡灌洗液检查BALFIPF：中性粒或嗜酸↑CD4/CD8肺结节病：CD4↑↑CD8↑比值↑↑（＞3.5）过敏性肺炎CD4↑CD8↑↑比值↓（＜1）肺泡蛋白沉积症：呈牛乳状肺结节病（肉芽肿）临床表现肺：呼吸困难干咳淋巴结：双侧肺门纵隔淋巴结肿大皮肤（结节性红斑）眼（葡萄膜炎）辅助检查胸片/CT：肺小结节影病理活检/支气管黏膜活检：金标准→铺路石改变BALF治疗：泼尼松6—24个月肺血栓栓塞PTE栓子来源：下肢深静脉血栓危险因素：内皮损失→血液淤滞→高凝病生：通气血流比值明显升高→Ⅰ型呼衰临床表现症状：突感胸痛，呼吸困难/气促，少数咯血体征肺动脉瓣区S2亢进P2＞A2肺动脉高压颈静脉怒张充盈右心房高压辅助检查血D二聚体动脉血气分析：氧分压下降，二氧化碳分压下降（过度通气），PH＞7.45肺动脉造影治疗：血压低我溶栓，血压正常我抗凝抗凝：低分子肝素（主要）华法林溶栓rt-PA：尿激酶，链激酶促进时间窗：≤14天内禁忌症：活动性出血慢性肺源性心脏病病因：慢支并发阻塞性肺气肿→慢阻肺→肺心病病变引起肺循环阻力增加，肺动脉压升高而导致以右心室肥大、心腔扩大甚或发生有心衰竭的心脏病病理：肺动脉高压肺部病变：肺小动脉的变化，特别是肺腺泡内小血管的构型重建心脏病变：以右心室为主，右室肥厚、心室腔扩张以肺动脉瓣下2㎝处右心室前壁肌层厚度＞5㎜为诊断肺心病的病理形态标准体征肺动脉瓣区S2亢进右心室肥厚心尖搏动向左侧移位左心室肥大：心尖搏动向左下移位胸骨左缘34肋间抬举样搏动左心室肥大：心尖部抬举样搏动诊断：右心导管测量平均肺动脉压≥25mmHg临床表现—体征早期（代偿期）右心室肥厚胸骨左缘34肋间抬举样搏动颈静脉充盈怒张P2亢进发绀Hb＞5中晚期（失代偿期）呼衰＋右心衰肝颈静脉回流征阳性（右心衰特异性体征）双下肢水肿腹水舒张期奔马律辅助检查胸片首选心电图次选：电轴右偏；重度顺向钟转位；RV1＋SV5≥1.05mv；可有肺形P波（高尖P波）；V1—V3呈QS，Qr,qr波；可有右束支传导阻滞，肢体低电压动脉血气分析：并发肺性脑病首选超声心动图治疗（失代偿期）控制感染（最重要，首选）鼻咽癌病因：EB病毒组织学类型鳞状细胞癌分化性角化型非角化型（最常见）未分化性泡沫核细胞癌未分化鳞癌扩散途径：直接蔓延，淋巴道转移，血道转移临床表现首发症状：胸锁乳突肌后缘上1/3和2/3交界处皮下出现无痛性结节压迫症状肺癌病因：吸烟分子遗传学改变：KRAS基因突变、c-MYC基因的活化、P53突变、Rb基因突变病理大体类型中央型（肺门型）：鳞状细胞癌多见，早期无局部淋巴结转移周围型：腺细胞癌多见弥漫型：肺泡细胞癌多见组织学分型腺癌：最常见鳞状细胞癌：角化珠为特征肺小细胞癌：恶性程度最高，对放化疗最为敏感，转移最早恶性程度最低的是肺类癌肺大细胞癌临床表现原发肿瘤引起的症状和体征咳嗽，痰血或咯血，气短或喘鸣，胸痛发热消瘦肿瘤局部扩展胸痛，声音嘶哑，吞咽困难，胸腔心包积液上腔静脉阻塞综合症：上肢、颈面部水肿和胸壁静脉曲张Horner综合症：病侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部和胸壁少汗或无汗肺上沟瘤是肺尖部肺癌，可压迫颈交感神经肿瘤远处转移中枢骨骼腹部淋巴结转移胸外表现内分泌综合症：低钠血症低渗透压，库欣综合征，高钙血症，男性乳房发育骨骼结缔组织综合症：原发性肥大性骨关节病（杵状指），神经—肌病综合症（肌无力）血液学异常及其他扩散途径直接蔓延：中央型常直接侵犯纵隔、心包及周围血管。周围型可侵犯胸膜并侵入胸壁转移：淋巴道转移发生较早，且扩散速度快。血道转移常见于脑、肾上腺、骨等器官和组织。辅助检查X线胸片，CT，MRI痰脱落细胞学检查（早期检查）支气管镜＋活组织病检（中央型）经皮肺穿刺（周围型）COPD病因：吸烟（最主要发病因素）感染（最重要急性加重因素）蛋白酶-抗蛋白酶系统失衡慢支→肺气肿（中央型）→COPD病理持续性不可逆性气流受限呼气性呼吸困难临床表现：咳痰喘短辅助检查肺功能检查（金标准）：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜70％胸部X线：双肺透亮度增加，肋间隙增宽（肺气肿表现）病情严重程度评估肺功能评估GOLD分级急性加重风险评估（分组）并发症慢性呼衰（Ⅱ型）：氧分压＜60，二氧化碳分压＞50最常见，最重要自发性气胸肺源性心脏病治疗—抗感染＋平喘吸氧：持续低流量低浓度吸氧抗生素总结β-内酰胺类（抑制胞壁）青霉素类青霉素半合成物：阿莫西林头孢菌素/先锋（最常见）大环内酯类（抑制蛋白合成）：红霉素、阿奇霉素、罗红霉素多只作为非典型病原体首选，不用于泌尿道感染氨基糖苷类：庆大霉素、链霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）耳毒性、肾毒性喹诺酮类：XX沙星（氧氟沙星）→下三道（生殖、泌尿、消化）首选三四代头孢，喹诺酮类禁用18岁以下，影响骨骼发育甲硝唑：用于合并厌氧菌感染肺结核临床表现—继发性浸润性肺结核（最常见）咳嗽咳痰咯血午后潮热（低热，37.3—38℃）盗汗体重减轻，贫血辅助检查胸片：首选痰结核分支杆菌：金标准PPD实验—Ⅳ型迟发性变态反应治疗早期，规律，全程，适量，联合药物种类杀菌药异烟肼H：周围神经炎利福平R：过敏反应抑制结核菌转录中RNA聚合酶β亚基链霉素S：耳毒性肾毒性吡嗪酰胺Z：高尿酸血症痛风抑菌药乙胺丁醇E：球后视神经炎对氨基水杨酸P：胃肠道反应结核分支杆菌分类原发性肺结核：X线为哑铃型阴影血行播散型肺结核急性粟粒性肺结核：“三均”大小、分布、密度均匀慢性粟粒性肺结核：“三不均”继发性肺结核浸润性肺结核成人最常见类型好发锁骨上下肺尖处云雾状，小片状，斑片状阴影空洞型肺结核结核球干酪性肺结核只有虫蚀样空洞纤维空洞型肺结核传染性最强虫蚀样空洞，垂柳征结核性胸膜炎其他肺外结核菌阴肺结核治疗方案（标准治疗方案12—18个月）标准短程治疗方案：6—9个月，我国首选耐多药肺结核MDP-TBHIV合并肺结核胸腔积液渗出液VS漏出液临床表现症状：呼吸困难（最常见）胸痛（纤维渗出）咳嗽体征：叩诊患侧浊音或实音，常有发热气胸：叩诊患侧鼓音过清音，常无发热辅助检查胸片：发现胸腔积液的首要影像学方法B超：定位（深度）和定量（积液量）协助胸穿胸腔穿刺抽液＋胸水检查治疗