急危重症救治中毒血液净化救治鹰潭课件

血液吸附的应用急危重症救治——血液灌流的应用鹰潭市人民医院急诊科潘雷灵目录页Part

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2血液净化概述急危重症领域应用2目录页Part

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2血液净化概述急危重症领域应用药物物理疗法手术疗法血液净化正文血液净化概述一、血液净化概述血液净化如何全面去除毒素——让医护棘手的难题正文一、血液净化概述血液净化概述正文一、血液净化概述血液净化概述溶质从高浓度处向低浓度处运动。在跨膜压作用下，通过半透膜等渗排出溶剂和溶质。去除废弃部分，以正常成分替代。溶质分子通过生物亲和力、静电作用力和分子间力与吸附剂结合。经过透析液除去患者血液中液体(脱水)的方法.。一、血液净化概述血液净化概述7正文一、血液净化概述血液净化概述正文尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症脓毒症或系统性炎症反应综合征急性药物或毒物中毒银屑病或其它自身免疫性疾病其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等——?血液净化标准操作规程〔2021版〕?一、血液净化概述血液净化概述10/18/20239拮抗、调节或者去除细胞因子去除毒素去除氧自由基治疗机理正文一、血液净化概述血液净化概述目标物质

HA系列吸附树脂由聚苯乙烯-二乙烯苯共聚物微粒一、血液净化概述血液净化概述苯乙烯–二乙烯苯的共聚物常见毒物结构吗啡可卡因多巴胺安定戊巴比妥毒鼠强百草枯10/18/202313吸附能力强，比外表积900~1300〔m2/g〕接枝技术相对特异性吸附分级多层次活化，增加吸附位点，提高吸附率生物包膜使吸附剂具有良好的生物相容性调整树脂的吸附性能理想的吸附性能：去除中分子与脂溶性、环状溶质，最大的毒素吸收能力。对机体的血液成分影响最小。一、血液净化概述血液净化概述10/18/202314目录页Part

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2血液净化概述急危重症领域应用15血液吸附在急危重症

的应用二、危重症领域应用危重症领域应用正文男女比例为1：1.3，女性明显高于男性年龄集中在20～39岁，尤其是20～29岁中毒途径以消化道为主，占80.77％，其次为呼吸道14.36％对1994年1月至2007年9月发表的有关急性中毒的临床流行病学研究结果分析〔Meta分析，n=27908〕显示[1]：中毒病人职业排前三位的是：农民、待业人员和学生[2][1]陆一鸣,盛慧球.我国急性中毒的现状分析及其专业开展特点[J].中华急诊医学杂志,2021,19(4):341-343.[2]中华急诊医学杂志,2004,13(6):400-40212314.0％18.2％19.6％二、危重症领域应用我国急性中毒的流行病学以自杀为主饮酒过量是乙醇中毒的主要原因药物中毒以治疗性用药为主，最常见的是镇静催眠药(占50.83％)农药以有机磷农药为主(占58.42％)杀鼠剂以毒鼠强为主陆一鸣,盛慧球.我国急性中毒的现状分析及其专业开展特点[J].中华急诊医学杂志,2021,19(4):341-343.我国急性中毒的现状二、危重症领域应用18对于重症中毒，仍然是临床救治的难点，患者死亡率高我国中毒死亡主要集中在农药和杀鼠剂治疗难点-毒物毒性大，很快出现MOF-大多毒物无特效解毒剂，难于在体内很快被去除有机磷百草枯毒鼠强陆一鸣,盛慧球.我国急性中毒的现状分析及其专业开展特点[J].中华急诊医学杂志,2021,19(4):341-343.二、危重症领域应用我国急性重症中毒的现状192021年我国急性中毒的文献报道——803篇中，农药中毒最多803篇主要涉及农药中毒、化工性毒物中毒(有机化合物及硫化氢等无机化合物，生活性中毒毒物乙醇、一氧化碳也列入此类)、药物中毒、有毒动植物中毒、食物中毒五大类别。农药中毒最多，占44%。姚冬奇,田英平.2021急诊医学回忆与展望：急性中毒[J].中国急救医学,2021,34(1):14-17.二、危重症领域应用我国急性重症中毒的现状202021年我国急性中毒的文献报道——其中214篇有机磷农药中毒急性农药中毒共有349篇病例报道文献，报道农药中毒总发病人数为15236人，总死亡人数为2144人，文献汇总病死率14.07％，高居各类中毒之首。其中有214篇文献报道有机磷农药中毒，占绝大多数。姚冬奇,田英平.2021急诊医学回忆与展望：急性中毒[J].中国急救医学,2021,34(1):14-17.二、危重症领域应用我国急性重症中毒的现状212021年我国急性中毒的文献报道——有机磷中毒单病种报道例数最多各类急性中毒中单病种报道例数最多的前五位依次为有机磷、乙醇、一氧化碳、百草枯和毒蕈中毒(见以下图2)姚冬奇,田英平.2021急诊医学回忆与展望：急性中毒[J].中国急救医学,2021,34(1):14-17.二、危重症领域应用我国急性重症中毒的现状22决定预后的主要因素毒物的毒性陆一鸣,盛慧球.我国急性中毒的现状分析及其专业开展特点[J].中华急诊医学杂志,2021,19(4):341-343.毒物摄入剂量是否早期使用特效解毒剂就诊时间是否早期采取血液净化治疗强调时间就是生命，要把握好救治的时效性急性重症中毒决定预后的因素二、危重症领域应用23血液灌流指征1.急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒2.服药剂量超过了自身去除能力的30%3.药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未到达，但估计会继续吸收4.摄入未知成分和数量的药物或毒物5.中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍6.药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应7.血液净化去除率高于内源性去除者急性重症中毒决定预后的因素二、危重症领域应用25适用范围：各种药物、毒物中毒HA230血液灌流器HA330血液灌流器适用范围：危重症HA330急性重症中毒决定预后的因素二、危重症领域应用HA230、HA330树脂血液灌流的临床证据二、危重症领域应用危重症领域应用正文27四川大学华西第四医院试验结论：并发中间综合征〔IMS〕、反跳现象、心律失常、MODS的发生率和病死率，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P<0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P<0.05杜宇,牟奕,赵立强.血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响[J].中国中西医结合急救杂志,2021,20(5):289-292.二、危重症领域应用急性重症有机磷中毒邯郸第一医院+河北医科大学第二医院试验结论：早期HP能迅速去除体内毒物、去除局部炎症因子、减轻脏器损害，提高急性重度有机磷中毒患者抢救成功率。结果1：与对照组比较，HP治疗组的阿托品应用总量、中间综合征发生率明显减少，胆碱酯酶活力恢复时间显著缩短(P<0.05)，病死率明显降低(P<0.01)，见上图。张文忠,王健,杨峰.刘书花,焦清海,田英平,刘冬青.早期血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒临床研究[J].西部医学,2021,23(4):627-631.2例9例3例10例二、危重症领域应用急性重症有机磷中毒邯郸第一医院+河北医科大学第二医院试验结果2：HP治疗组IL-1、TNF-a、CRP水平较对照组降低(P<0.05)，说明早期HP可有效去除炎症因子,干预炎症反响，保护脏器功能，有助改善重度AOPP患者的愈后。见以下图。张文忠,王健,杨峰.刘书花,焦清海,田英平,刘冬青.早期血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒临床研究[J].西部医学,2021,23(4):627-631.二、危重症领域应用急性重症有机磷中毒10/18/202330通过循证医学方法，对1990年至2021年符合标准的“重度有机磷中毒+血液灌流〞相关文献进行Meta分析，显示常规治疗加用血液灌流〔HP〕治疗急性重度有机磷农药中毒有效，能显著提高治愈率，降低中间综合征发生率和病死率，缩短昏迷时间和住院时间，减少阿托品用量。加用血液灌流治疗急性重度有机磷中毒有效，能降低病死率冉晓,张琴,李永胜.血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒的荟萃分析[J]．中华急诊医学杂志,2021,20(10):1100-1103.注：共纳入1330例患者P均<0.01

二、危重症领域应用急性重症有机磷中毒10/18/202331四川大学华西医院肾内科，ShiYunying等的临床试验发现：当患者血浆百草枯浓度高时，血液灌流〔HA230〕能有效地去除患者血浆中的毒素；反复的血液灌流治疗能有效地抑制反跳现象ShiYunying,BaiYangjuan,ZouYuangao,etal.Thevalueofplasmaparaquatconcentrationinpredictingtherapeuticeffectsofhaemoperfusioninpatientswithacuteparaquatpoisoning[J].PLoSONE,2021,7(7):e40911.〔血浆中百草枯浓度在预测血液灌流治疗急性百草枯中毒患者的疗效中的应用价值〕012血液灌流时间（h）随着HP治疗的进行，患者血浆中百草枯浓度逐渐降低1小时后，平均去除率〔R1〕为37.06±21.81%；2小时后，平均去除率〔R2〕为45.99±23.13%。二、危重症领域应用百草枯中毒10/18/202332通过分析具有不同C0患者的百草枯血浆去除率〔上图2〕，我们发现：当C0低于200ng/ml时，2h后患者血浆中百草枯的去除率〔R2〕均小于40%；当C0高于300ng/ml时，2h后患者血浆中百草枯的去除率〔R2〕均大于40%。〔基于此，我们按C0将病人分为三组：A组C0≤200ng/ml，C组C0>300ng/ml，B组那么介于两者之间〕二、危重症领域应用百草枯中毒33结果：85个病患中有41人死亡，总的死亡率为48.24%本试验48.24%，成活率提高以往报道50～90%高死亡率二、危重症领域应用百草枯中毒34西安交通大学医学院第一附属医院中心ICU，郭利涛等的临床试验发现：用“3-2-1-1〞血液灌流方案联合甲泼尼综合治疗对急性百草枯中毒有较好效果，患者口服的剂量及中毒后就诊时间是影响预后的重要因素A组：常规治疗组；B组：常规治疗+HP组；C组：常规治疗+HP+环磷酰胺治疗组。与A组比较，aP<0.05，bP<0.01郭利涛,王雪,刘昱,等.急性百草枯中毒的血液灌流联合甲泼尼龙的治疗[J].中华劳动卫生职业病杂志,2021,29(2):136-137.二、危重症领域应用百草枯中毒通过循证医学方法，对1990年至2021年符合标准的“百草枯+血液灌流/血液透析〞相关文献进行Meta分析，显示常规治疗加用血液灌流〔HP〕治疗百草枯中毒有效，能降低死亡率。加用血液灌流治疗百草枯中毒有效，能降低死亡率涂燕红,秦晓新.血液灌流治疗百草枯中毒的Meta分析[J]．中国工业医学杂志,2021,22(3):231-233.二、危重症领域应用百草枯中毒36通过循证医学方法，对1998年至2021年符合标准的“百草枯+血液灌流〞相关文献〔Pubmed、万方、CNKI、维普〕进行Meta分析〔n=648〕，显示：HD+HP+常规内科治疗较单纯常规内科治疗可以明显改善早期轻度中毒患者预后，提高百草枯中毒的生存率。姚津剑,于伟玲,黎敏,等.血液灌流联合血液透析治疗急性百草枯中毒荟萃分析[J]．中国急救医学杂志,2021,33(9):817-820.〔137/375〕〔199/264〕〔P=0.000,OR=5.4，95%CI3.698~7.885〕二、危重症领域应用百草枯中毒10/18/202337南京军区南京总医院的季大玺等试验结论：HP治疗可明显改善毒鼠强中毒患者预后，但须尽早进行。HP治疗可显著降低血浆毒鼠强浓度。而CVVH〔+HP〕治疗可持续去除血浆中毒鼠强，防止毒鼠强浓度的反跳季大玺,龚德华,刘志红,等..序贯性血液净化治疗重度毒鼠强中毒的研究[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12(2):107-109.P=0.05〔7/8〕〔6/10〕二、危重症领域应用毒鼠强中毒10/18/202338南京军区南京总医院的季大玺等试验结果之一：HP时用2个灌流器的患者组治疗后毒鼠强浓度下降率比用1个灌流器的患者组要大HP治疗后平均毒鼠强浓度下降明显高于CVVH2h及CVVH12h季大玺,龚德华,刘志红,等..序贯性血液净化治疗重度毒鼠强中毒的研究[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12(2):107-109.但P>0.05二、危重症领域应用毒鼠强中毒10/18/202339昆明医科大学第五附属医院个旧市人民医院试验发现：对于毒鼠强中毒的治疗，血液净化与常规治疗组相比，效果显著，同时HP+HD比单纯HP效果更佳。白云霞.血液净化对毒鼠强中毒的治疗价值[J].中外医疗,2021,15:92-93.二、危重症领域应用毒鼠强中毒10/18/202340广西医科大学第四附属医院刘倩等试验发现：HP〔健帆HA330〕联合CBP能有效去除细胞因子，减轻患者全身炎症反响，保护重要器官，调节机体内环境，改善患者预后；是抢救蜂蛰伤并发ARF有效措施。刘倩,宋雪霞..血液灌流联合连续性血液净化治疗毒蜂蛰伤导致急性肾衰竭的疗效[J].黑龙江医学,2021,9:785-786.abababc注：治疗前与正常对照组比较，a：P<0.05治疗第5d与治疗前比较，b：P<0.05治疗第10d与正常对照组比较，c：P>0.05磷酸肌酸激酶(CPK)肌酸激酶同工酶(CKMB)中粒细胞-单核巨嗜细胞集落刺激因子(GM-CSF)二、危重症领域应用蜂蜇伤10/18/202341广西医科大学第四附属医院刘倩等试验发现：HP〔健帆HA330〕联合CBP能有效去除细胞因子，减轻患者全身炎症反响，保护重要器官，调节机体内环境，改善患者预后；是抢救蜂蛰伤并发ARF有效措施。刘倩,宋雪霞..血液灌流联合连续性血液净化治疗毒蜂蛰伤导致急性肾衰竭的疗效[J].黑龙江医学,2021,9:785-786.abababab治疗方案：灌流时间为2h，每24h重复灌流1次，连续5d;

CBP每日1次，每次8～12h，连续10d二、危重症领域应用蜂蜇伤10/18/202342广西医科大学第四附属医院刘倩等试验发现：HP〔健帆HA330〕联合CBP能有效去除细胞因子，减轻患者全身炎症反响，保护重要器官，调节机体内环境，改善患者预后；是抢救蜂蛰伤并发ARF有效措施。刘倩,宋雪霞..血液灌流联合连续性血液净化治疗毒蜂蛰伤导致急性肾衰竭的疗效[J].黑龙江医学,2021,9:785-786.ab注：治疗前与正常对照组比较，a：P<0.05治疗第5d与治疗前比较，b：P<0.05治疗第10d与正常对照组比较，c：P>0.05abcabc二、危重症领域应用蜂蜇伤10/18/202343陕西安康市中心医院王兴春等试验发现：在内科综合治疗根底上结合血液净化〔健帆HA230+HD〕治疗能阻断和延缓多器官功能障综合征(MODS)进展，降低蜂蜇伤致死率。王兴春,程小丽,黄楠..血液透析联合血液灌流在蜂蛰伤治疗中的临床应用[J].陕西医学杂志,2021,42〔7〕:848-849.两组毒蜂蜇伤连续两次治疗后肌酐、尿素氮变化BUN（mmol/L）Cr（μmol/L）治疗方案：①第1dHP+HD；②危重者第2d给相同方案；③以后根据临床情况，病情危重者、根据心肌酶谱及转氨酶情况再加做1～2次HP；④病情减轻者隔日给单纯血液透析，直至肾功恢复，尿量正常。二、危重症领域应用蜂蜇伤10/18/202344陕西安康市中心医院王兴春等试验发现：在内科综合治疗根底上结合血液净化〔健帆HA230+HD〕治疗能阻断和延缓多器官功能障综合征(MODS)进展，降低蜂蜇伤致死率。王兴春,程小丽,黄楠..血液透析联合血液灌流在蜂蛰伤治疗中的临床应用[J].陕西医学杂志,2021,42〔7〕:848-849.两组毒蜂蜇伤治疗后疗效临床资料比较（%）80/12428/12416/12418/8210/8254/82两组疗效和病死率比较，差异均有统计学意义〔P<0.05〕，HP+HD组治愈率明显优于HD组二、危重症领域应用蜂蜇伤10/18/202345河南科技大学第一附属医院王俊霞等试验发现：在内科综合治疗根底上结合血液净化治疗，CPFA+HVVF组患者APACHEⅡ评分及TBil、WBC、TNF-α、IL-1β、CK、LDH、ALT均明显下降，且与单纯HVHF组比较差异有统计学意义，CPFA+HVHF组Hb下降程度也明显低予单纯HVHF组，提示CPFA较HVHF能更好地去除蜂毒、炎症介质，从而稳定细胞膜，保护组织器官的功能。王俊霞,肖雄木,李国辉,等.配对血浆滤过吸附联合高容量血液滤过治疗蜂蛰伤后多器官功能障碍综合征[J].中华危重病急救医学,2021,25〔7〕:437-439.不同血液净化治疗方法3组重度蜂蛰伤患者治疗前后各检测指标比较CK（kU/L）aabceALT（kU/L）aaace二、危重症领域应用蜂蜇伤10/18/202346王俊霞,肖雄木,李国辉,等.配对血浆滤过吸附联合高容量血液滤过治疗蜂蛰伤后多器官功能障碍综合征[J].中华危重病急救医学,2021,25〔7〕:437-439.不同血液净化治疗方法3组重度蜂蛰伤患者治疗前后各检测指标比较LDH（μmol·s-1/L-1）aaaceTBil（μmol/L）aaaceWBC（×109/L）aaadfHb（g/L）bbadf二、危重症领域应用蜂蜇伤10/18/202347王俊霞,肖雄木,李国辉,等.配对血浆滤过吸附联合高容量血液滤过治疗蜂蛰伤后多器官功能障碍综合征[J].中华危重病急救医学,2021,25〔7〕:437-439.不同血液净化治疗方法3组重度蜂蛰伤患者治疗前后各检测指标比较SCr（μmol/L）aaaBUN（μmol/L）aaaTNF-α（pg/L）aaadeIL-1β（ng/L）aaadf二、危重症领域应用蜂蜇伤10/18/202348王俊霞,肖雄木,李国辉,等.配对血浆滤过吸附联合高容量血液滤过治疗蜂蛰伤后多器官功能障碍综合征[J].中华危重病急救医学,2021,25〔7〕:437-439.不同血液净化治疗方法3组重度蜂蛰伤患者治疗前后各检测指标比较APACHEⅡ（分）aabdfHR（次/min）aaadeMAP（mmHg）aabdf与本组治疗前比较，aP<0.01，bP<0.05与CPFA+HVHF组同期比较，cP<0.01，de<0.05与PE+HVHF组比较，eP<0.01，fe<0.051mmHg=0.133kPa二、危重症领域应用蜂蜇伤南华大学附属第一医院的刘赞等试验发现：在内科综合治疗根底上及时血液灌流〔健帆HA230〕，并配合合理护理，22例乌头碱中毒患者，入院4-18d后，均痊愈出院，疗效明显。二、危重症领域应用其他中毒苏北人民医院、扬州大学附属医院的陆明峰试验发现：对急性重症安眠药中毒患者在内科治疗根底上行HP,治疗效果显著。mmHg分治疗组HP后GCS、MAP、Pa02均较HP前有所增高〔P<0.01〕，见以下图陆明峰,徐继扬.床边血液灌流治疗重症安眠药中毒临床分析[J].四川医学,2021,33〔4〕:657-659.二、危重症领域应用其他中毒苏北人民医院、扬州大学附属医院的陆明峰试验发现：对急性重症安眠药中毒患者在内科治疗根底上行HP,治疗效果显著。HP组肺部感染发生率较对照组下降(P<0.05〕，HP组清醒时间及住院时间均较对照组缩短，〔P<0.01〕，见以下图陆明峰,徐继扬.床边血液灌流治疗重症安眠药中毒临床分析[J].四川医学,2021,33〔4〕:657-659.〔6/17〕〔10/13〕二、危重症领域应用其他中毒福建南平市第一医院的翁桂蓉试验发现：对急性重症毒蘑菇中毒患者在内科治疗根底上及时尽早〔4-6h〕行HP或HP+HD，疗效显著。翁桂蓉.血液灌流救治毒蕈中毒57例[J].中国危重病救急医学,2021,24(6):368.二、危重症领域应用其他中毒郑州大学第一附属医院的刘真真等试验发现：血液净化〔HP、HP+HD、CVVH+HP、CVVH〕治疗对降低铊中毒