古代情志病证医案组方用药规律分析

古代情志病证医案组方用药规律分析

病历与44多种药物有关。药物的总频率为9386次，其中148种药物10次，126种药物1次。茯神、甘草、半夏、酸枣仁、茯苓、当归、白芍、远志等在情志病证中的使用频率较高。取前50名权重较大的药物进行分析。因子分析特征根>1,根据因子载荷的大小对变量进行分类,舍去因子载荷较小的药物因子,按因子载荷的大小和正负将药物归为7类。结合中医药理论,总结如下:factor-dl(白术、黄芪、当归、龙眼肉、甘草、柴胡、木香、人参、生姜)主要为补虚类药配合行气疏肝的柴胡、木香,factor-d2(胆南星、羚羊角、石菖蒲、石决明、竹沥、钩藤、橘红)主要为化痰熄风类药,factor-d3(茯苓、(煅)龙骨、茯神、酸枣仁、远志、党参)主要为健脾益气安神类,factor-d4(柏子仁、玄参、天冬、五味子、麦冬、生地黄、丹参)主要为养阴类药,factor-d5(白芍、菊花、阿胶、女贞子)主要为养肝柔肝类药,factor-d6(秫米、半夏、竹茹、陈皮、枳实)主要为理气化痰类药,factor-d7(牡丹皮、栀子、香附)主要为清肝疏肝类。①药物关联规则图:关联规则图能直观地反映各变量的相关程度。图中线条的颜色和粗细表示关联的强度:即红色>蓝色>绿色;相同颜色的,则根据线条的粗细判定:线条越粗关联越强;根据药物间距离可以有聚类的效果,越近表示性能越相似。具体结果见图1。②药物关联规则:按符合支持度>4%,置信度>70%的关联规则,一阶关联发现情志病证药对有:秫米、半夏;石菖蒲、远志;柏子仁、茯神;柏子仁、茯神;大枣、甘草;柴胡、甘草;柏子仁、酸枣仁;黄芪、当归;黄芪、白术;枳实、半夏;酸枣仁、茯神;柴胡、当归;(煅)龙骨、茯神;石决明、茯神;党参、酸枣仁。这些药对目前在临床上也经常使用,通过对1040个情志病证医案的关联分析,验证了这些药物组合的合理性。见表1。结合二阶、三阶关联分析的结果,按药物间关联的置信度>80%,发现远志、酸枣仁、茯神,远志、茯神、当归、酸枣仁,人参、茯苓、白术、甘草,龙骨、远志、茯神等均在医案中经常联合使用。将症状作为第1组变量,药物作为第2组变量,采用典型相关分析计算两组变量之间的相关性。典型相关系数的假设结果表明:W1-W12典型相关系数检验结果,P<0.05,提示第1组变量与第2组变量之间有较多的相关性,且相关性有统计学意义。其累积贡献率为68.34%,提供大部分相关信息。相对而言,W10-W12虽然相关系数的统计学检验有意义(P<0.05),但相关系数的绝对值相对较小,故未列出其相关分析结果。以第1组典型变量来说明统计分析过程,其余则只列出结果。从第1组典型变量W1与第1组原始变量和第2组原始变量之间的相关关系可知,W1与第2组原始变量胆南星、石菖蒲等呈正相关,与酸枣仁、茯神等呈负相关;而与第1组原始变量的痫、神昏等病症呈正相关,与心悸、少寐病症呈负相关。表明在医案中出现痫、神昏而不兼见心悸、少寐、不寐、眩晕病症时常使用的药物有胆南星、石菖蒲、羚羊角、竹沥等,而不选用酸枣仁、茯神、秫米、柏子仁。见表2。W2结果提示:在医案中出现痫兼不寐,无腹胀、胁痛、咽中如有物梗阻、腹痛等病症时常使用药物有胆南星、茯神,而不使用香附。而出现腹胀、胁痛、咽中如有物梗阻、腹痛等病症而无痫、不寐等症状时则常选用香附却不选用胆南星、茯神等。W3结果提示:在医案中出现眩晕兼厥、耳鸣、心悸而无不寐、惊等病症时常使用的药物有胆南星、菊花,而不用人参。眩晕兼厥、耳鸣、心悸多因风痰上扰,多为实证,故用化痰熄风法;无惊悸之心气虚之象者,不适合用大补元气之人参。W4结果提示:在医案中出现痰多兼见呕吐、咳嗽、脉弦滑,无悲、头痛病症时常使用药物有半夏、陈皮等,而不选用浮小麦。痰多、呕吐、咳嗽、脉弦滑为痰湿内停之象,多为实证;悲常见于脏躁证,多为心脾气虚之象。痰多、呕吐、咳嗽、脉弦滑者,则运用半夏、陈皮理气化痰。W5结果提示:在医案中出现厥、悲病症时常使用的药物有大枣、浮小麦等。W6结果提示:在医案中出现汗出、脉弦滑、头痛,无惊、厥等病症时常使用白术、菊花等药物。W7结果提示:在医案中出现心烦、不寐而不兼见汗出、善忘、心悸症状时常使用竹茹、黄连等药物。W8结果提示:在医案中出现悲、脉弦滑而不兼见发热、遗精、口干等病症时常使用的药物有浮小麦。结合W4、W5和W8典型变量,可见出现“悲”的症状时宜首选浮小麦,且不论兼见何种症状,均可选用浮小麦。W9结果提示:在医案中出现咳嗽、善忘,无烦躁和汗出等病症时常使用贝母。3中医论治中药关键分析辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则,而证的辨别是以症状为基础的,症状是诊病和辨证的重要依据与线索。任何病、证都必然会反映出一定的“症”或“症状群”,而诊病、辨证都是将“症”作为主要线索,通过“症”来认识疾病内在的病理本质。为了避免目前临床中所谓的“辨证型”,而真正回归到中医的“辨证候”,从而契合中医的方证相应的观点,我们采用典型相关分析方法,分析了中医情志病证医案中症状群与药物群之间的对应关系,结果发现了一些规律。这也可以认为是方证相应思想在中医医案研究中的体现。尤其是在很难对病案推敲其证时,探讨其罗列的症状群与药物组合之间的关系,直接将医案中药物病种、药物与症状联系起来,有助于摈弃医案分析中的主观环节,减少医案研究者的主观因素,从而更能客观准确地发现规律。本研究结果也表明,病-证-症-药之间的关系既复杂又密切,综合运用辨病论治、辨证论治和辨症论治有助于提高临床疗效。在1040条医案记载的治疗方法中,主要以药物治疗为主,非药物疗法为28个,有7个医案使用了心理疗法,如情志相胜法、顺情从欲法等。药物剂型主要采用汤剂,其中有94个病例合用了膏、丹、丸、散剂。情志病证医案中有“情怀之病,不易理者,须得怡悦自释”、“宜戒怒远烦,佐之以药饵”、“当远烦戒怒”、“病因情志,药力不能全功,自当开怀谈笑”、“自宜怡悦开怀,非草木所能治”等描述,均提示调控情志是情志病证的独特治法。但从总体来看,药物调治还是古代治疗情志病证的最重要措施。采用数理统计和数据挖掘技术对古代情志病证的用药规律进行了分析。根据关联规则图中药物的远近,还可以粗略地得到一个药物的聚类结果。发现药物可聚为8类,第1类为健脾类药物,如人参、茯苓、白术、甘草、当归、白芍:第2类为安神类药物:如远志、茯神、酸枣仁、石菖蒲;第3类为行气解郁类药物:如香附、郁金;第4类为化痰类药物:如竹茹、半夏、陈皮;第5类为清热类药物:如栀子、黄连;第6类为清热化痰类药物:如贝母、胆南星、橘红;第7类为养阴类药物:如生地黄、麦冬、柏子仁;第8类为重镇安神类药物:如石决明、牡蛎、(煅)龙骨。其中第4,5,6类药物位置集中,也可合并成一类,即清热化痰类。由此,可以认为古代情志病证治疗常用药物为健脾、安神(养血安神,重镇安神)、清热化痰、养阴、行气解郁类药物。从情志病证用药关联规则图可知,使用频数高、关联强度大(图中红线连接的药物)的药物有3组:第1组为半夏、陈皮;第2组为人参、茯苓、白术、甘草、当归、白芍;第3组为远志、茯神、酸枣仁、(煅)龙骨。说明化痰、健脾、安神药物常被联合使用。在药物的因子分析中得到7个公因子,其中因子1,5,7均涉及到调肝治法用药,包括有疏肝、养肝柔肝、清肝。这也充分说明了调肝治法在中医情志病证治疗中的重要作用。在通过药物关联规则发现的一些药物组合中,也可以看出一些传统经典名方对中医情志病证治疗的重要影响。如药物组合半夏和秫米,二者合用有通有补、有升有降,共成补虚泄实、沟通阴阳、调和营卫之功,半夏秫米汤是中医治疗失眠的重要方剂。再如甘草、小麦与大枣的药物组合,即为甘麦大枣汤,是《伤寒论》中治疗脏躁的经典方剂。脏躁的主症是“喜悲伤欲哭”,因此,后世医家多将小麦、甘草、大枣联合使用。再如逍遥散、归脾汤的核心药物也可见于三阶关联规则中,这些都说明了经典名方的加减应用是中医情志病证治疗中的一个重要策略。有关中医情志病证的历史记载可追溯到于远时期,据统计,殷墟出土的甲骨约16万余片,其中载病的有323片,415辞。《黄帝内经》的问世标着中医学对情志疾病开始有了比较系统和全面的识。本研究重点对情志病证医案内容信息中的病证、症、方药进行数理分析,通过寻找病-症-方-药及证-症-方-药之间的联系,总结归纳出中医治疗志疾病的组方用药规律,为今后临床实践提供参考1对象和方法1.1志神异常表现的单一病证情志病证指的是在病证的发生、发展、转归和防治过程中精神情志因素起着重要作用以及以神志异常为主要症状表现的一类病证。本研究仅以狭义的情志病证为研究对象,也即是以神志异常为主要症状表现的一类病证。以中医大型电子图书《中华医典》的医案类书及一些综合医书中含有的情志病证医案为收录对象,而记载较为笼统或表述不规范或方药记录不全的医案均被排除。本研究共获得古代91本医籍中的1040条医案。1.2数据库内容概述采用MicrosoftOfficeAccess2003建立情志病证医案数据库,字段名包括编号、作者、出处、原文、症状、性别、年龄、诱因、发病、病位、虚实辨证系统、寒热辨证系统、心系辨证、肺系辨证、肝系辨证、脾系辨证、肾系辨证、治法、药物等。在数据录入前对所有记录根据中医理论进行规范化处理。1.3统计处方采用SAS8.2软件,运用频数分析法、因子分析法、关联规则、典型相关分析等方法进行统计分析。2结果2.1其他侵