切开复位内固定治疗成人肱骨小头冠状面骨折

切开复位内固定治疗成人肱骨小头冠状面骨折

指手臂骨前半或后半部分的外侧骨折。通常，顶部可以合并滑翔骨折。由于这种骨折，很难获得解剖复位，因此很难固定骨折块。近年来，许多科学家提出了切开复位和内固定。自2001年1月～2005年7月,作者采用切开复位内固定治疗成人肱骨小头冠状面骨折6例,骨折块解剖复位并用螺钉置入固定,术后可早期行肘关节主动伸屈功能锻炼,获得满意疗效。1临床数据和方法1.1病例2药物治疗本组患者6例,男2例,女4例;年龄27～48岁,平均38岁;左侧4例,右侧2例。致伤原因:高处坠落伤3例,骑自行车跌伤3例。本组病例均为新鲜闭合性骨折,未合并血管、神经损伤。根据Bryan和Morrey肱骨小头骨折分类,其中Ⅰ型4例,Ⅳ型2例。手术时间为伤后3～9d。1.2空心螺钉固定采用臂丛麻醉,取仰卧位,根据术前CT扫描,如骨折块在肱骨小头髁前方,肘前方入路。上臂使用气囊止血带,患肢外展90°、伸肘旋后位。切口起于肱二头肌腱外侧缘,纵行向下达肘横纹后,向外横过肘横纹,向下止于远端5cm处,切口长8～10cm。切开皮肤、深筋膜,于肱二头肌肌腱外侧缘进入,把肱二头肌肌腱向内侧牵拉,显露肱肌小心钝性分离并向外轻轻牵开,即可显露骨折、移位、翻转的肱骨小头-滑车骨块和肱骨末端的冠状骨折面。骨折块在肱骨小头髁后方,取肘关节后外侧切口,于肱骨外上髁后方向前剥离伸肌肌腱,显露肱骨小头骨折块,此切口可以避免伤及桡神经。将关节囊切开,清除骨折面上的血块和坏死组织,牵开关节囊,直视下骨折块以点状复位钳轻轻夹持肱骨小头使之解剖复位,或用2～3枚0.5～1mm克氏针将骨折块临时固定,用2枚取合适长度的空心螺钉固定,螺钉头埋于软骨面下。如有脱落的细小的碎骨块及关节软骨碎块无法固定时应去除。活动肘关节无异常活动、梗阻及摩擦音,全部病例在C型臂X线透视证实骨折复位良好,螺钉长度适宜。反复冲洗伤口,根据情况是否放置引流,缝合关节囊,逐层关闭切口。1.3术后肘关节主动伸屈性试验术后立即应用石膏托屈肘90°位固定,应用抗生素3～5d预防感染,如有引流24～48h后拔除。在手术后4周内每天取下石膏托,进行肘关节主动屈伸及旋前、旋后活动3～4次。术后4周拆除石膏托,同时评估骨折局部肿胀及压痛,拍肘关节正侧位X线平片,观察骨折位置及愈合情况,指导循序渐进行主动伸屈肘关节功能锻炼,一般6周后肘关节才能用全力。术后2、3、6个月复诊,之后每年随访。2骨折愈合时间手术中无神经、血管损伤,术后伤口均Ⅰ期愈合,X线片显示骨折解剖复位(图1～2)。所有病例均获得随访,随访时间为术后12～52个月,平均32个月。无内固定松动或骨折不愈合。骨折临床愈合时间为6～9周,平均7周。6例均未见肘关节骨化性肌炎、创伤性关节炎、肱骨小头缺血坏死等并发症。根据Broberg-Morrey肘关节功能评分标准,按照活动度、疼痛、稳定性、肌力四方面进行评分;满分为100分,95～100分为极好;80～94分为好,60～79分为一般,0～59分为差。本组结果其中极好5例,好1例,总优良率达100%。3讨论3.1桡骨小头骨折的主要病因肱骨小头骨折临床上较少见,占肘部骨折的1%,肱骨远端骨折的6%。肱骨小头位于肱骨下端桡侧,为向前呈半圆球状光滑结构,桡骨小头凹形面与桡骨小头关节面相对应。其内侧尺骨鹰嘴与肱骨滑车关节面相对应。造成肱骨小头冠状面骨折的机理多为外伤时肘关节处于伸直位时跌倒,手掌着地,间接的传导应力使桡骨小头撞击肱骨小头,其剪切力导致肱骨小头骨折,当暴力较大,冠状突撞击滑车,致桡骨小头伴滑车骨折,肘关节呈轻度脱位。Bryan和Morrey提出的3部分分类法能够较好的指导临床治疗和预后,是目前较为常用的分类法,Ⅰ型或Hahn-Steinthal骨折最常见,为单纯肱骨小头冠状面骨折或骨折只波及少许滑车,这类骨折多为肱骨小头前髁部骨折,骨折块向前上移位,侧位片显示骨折块呈半月形,即“双弧征”。在本组4例为此型骨折,其中有1例为肱骨小头后髁部骨折,骨折块翻转移位并嵌入关节。Ⅱ型或Kocher-Lorenz骨折为肱骨小头软骨骨折或骨折仅带少许软骨下骨。Ⅲ型或Broberg-Morrey骨折为肱骨小头粉碎骨折。Ⅳ型骨折为肱骨小头骨折向内侧延伸至肱骨滑车,合并有滑车部分骨折。本组有2例为Ⅳ型骨折,此型骨折占肱骨外髁前方的小头与滑车的前一半,骨折呈冠状面的纵形劈裂,骨折块常向上移位,骨折很少累及滑车超过中线。3.2手术复位固定由于肱骨小头骨折较为少见,骨折呈冠状面劈裂时,正位X线片上常看不到骨折线,但肱骨远端轮廓还是完整的,临床上易漏诊误诊。仔细阅片后发现肱骨小头处的骨质密度减低,在侧位上见骨折块呈半月状的移位。对于这类骨折,常规肘关节正侧位片有时难以确定骨折的模式,作者建议术前CT或CT三维重建加以确认。CT三维重建可以提供准确的骨折块的数量、移位等情况,对于制定手术方案很有帮助,尤其是骨折波及肱骨小头髁或滑车后方时,手术入路如果采用前侧或外侧入路时,将导致骨折复位及固定较困难。肱骨小头骨折属于关节内骨折,移位的肱骨小头骨块几乎不与肌肉和关节囊相连,无血供,有缺血性坏死的可能性。所以其治疗应解剖复位和可靠固定,以减少后期缺血坏死的发生率,保持肘关节的屈伸及肱骨滑车与鹰嘴窝构成的稳定性。这类骨折由于手法复位困难,一般均需采用手术治疗。目前,针对肱骨小头骨折的手术入路有肘关节前侧、外侧、后外侧及经鹰嘴截骨入路等。每个入路均有优缺点,术前行肘关节CT扫描或CT三维重建,根据骨折部位情况选择应用。作者认为肱骨小头髁前部骨折或同时合并滑车前部骨折时采用肘关节前侧入路较好,可以在同一切口内,清晰显露骨折的额状面和肱骨小头-滑车骨块,直视下进行解剖复位。操作空间大,置钉容易,复位准确,固定牢固。当骨折位于肱骨小头髁后部时应采用后外侧切口,显露骨折部位,可直视下将骨折块准确复位,螺钉置于骨折块中央并垂直于骨折面。有作者提出当骨折同时波及滑车后部时,应采用经鹰嘴截骨入路,此入路可充分显露肱骨小头及滑车,使骨折块达到解剖复位并牢固固定,但创伤较大。肘关节外侧入路既要切断指总伸肌,又要分离暴露肱骨下端后侧,同时由于切口和骨折均位于额状面,看不到肱骨小头-滑车骨块骨折的内侧缘,即使将切口向两侧牵开,暴露和操作也较困难,操作空间小,从矢状面置入螺钉或克氏针、修补关节囊前侧的破裂口也相对困难。早期进行功能锻炼,对于肘关节功能全面恢复十分重要。由于肱骨小头骨折解剖复位,螺钉内固定牢固,作者在内固定术后前4周,每天取下石膏托,间断进行肘关节主动屈伸及旋前、旋后活动3～4次,4周后可去除石膏托。由于骨折达到解剖复位,难以通过骨折线来判断骨折愈合情况,需要通过局部有无压痛、肿胀及X线片显示无内固定松动、骨折块无移位综合判断骨折愈合。去除石膏托后,患者可能惧怕疼痛,伸屈肘功能锻炼不积极,可行肘关节腔内注射利多卡因和曲安奈德封闭,一方面可减轻疼痛,加强功能锻炼,另一方面减少创伤性