肝硬化-失代偿期原发性肝癌肝性脑病1例

肝硬化-失代偿期原发性肝癌肝性脑病1例

这位70多岁的患者。因“反复乏力、纳差、尿黄17年,再发伴神志不清1d”入院。患者17年前无明显诱因感体力下降,食欲差,尿黄如茶色,来我院查肝功异常,乙肝表面抗原阳性,诊断“慢性乙肝”,给予护肝对症治疗,病情好转出院。4年前出现腹胀,来我院就诊,诊断“肝硬化-失代偿期”,给予护肝、支持、对症治疗,病情好转,此后上述症状反复发作,多次在我院给予护肝对症治疗。3月前开始服用“阿德福韦酯”抗病毒至今,1天前无明显诱因出现乏力,伴食欲下降,尿黄。继而出现神志不清、呼之不应,来我院就诊,门诊以“肝硬化-失代偿期原发性肝癌肝性脑病”收入我科。既往史:无高血压、糖尿病、心脏病病史。体检:T36.8℃,Bp110/70mmHg,R20次/min,P84次/分,神志不清,慢性肝病病容,肝掌(+),颈软,皮肤及巩膜黄染,心肺听诊无明显异常,腹饱满,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,腹水征(+++),双下肢无浮肿,病理征阴性。门诊资料:本院:上腹部CT增强:双侧胸腔积液,肝硬化、腹水、脾大,肝内多发小囊肿,肝右叶占位性病变,多为小肝癌,胆囊结石。初步诊断:1.活动性肝硬化-失代偿期2.原发性肝癌3.肝性脑病。入院后完善检查:总胆汁酸210.2μmol/L,碱性磷酸酶134U/L,总胆红素51.8μmol/L,直接胆红素28.9μmol/L,间接胆红素22.9μmol/L,总蛋白67g/L,白蛋白33.6g/L,谷氨酰氨基转移酶125U/L,丙氨酸氨基转移酶65U/L,天门冬氨酸氨基转移酶116U/L;血氨87μmol/L;入院后给予保肝、退黄、恩替卡韦抗病毒、支持、对症治疗,患者肝功能继续恶化,2个月后死亡。患者弟弟,男,68岁。因“乏力、纳差、上腹部不适半年”入院。患者近半年无明显诱出现四肢无力,伴食欲下降、腹胀。无恶心、呕吐,无腹泻,无发热,在外院查乙肝三系:HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+);上腹部CT示:肝硬化合并肝右叶原发性巨块型肝癌,门静脉右支癌栓形成,腹腔少量积液。给予护肝治疗至今(具体用药不详),病情无好转,今来我院就诊,门诊以“原发性肝癌”收入我科。既往史无特殊。体检:T36.8℃,Bp105/60mmHg,R20次/分,P80次/分,慢性肝病病容,肝掌(+),颈软,皮肤及巩膜黄染,心肺听诊无明显异常,腹饱满,肝脾肋下未及,腹水征(+),双下肢无浮肿,病理征阴性。门诊资料:外院:2013年5月24日上腹部CT示:肝硬化合并肝右叶原发性巨块型肝癌,门静脉右支癌栓形成,腹腔少量积液。初步诊断:原发性肝癌。入院后完善相关检查:肝功能:碱性磷酸酶254U/L,总胆红素18.4μmol/L,谷氨酰氨基转移酶227U/L,丙氨酸氨基转移酶61U/L,天门冬氨酸氨基转移酶81U/L,钾4.55mmol/L,钠138.1mmol/L;葡萄糖4.5mmol/L;尿素5.8mmol/L,肌酐64.7μmol/L;甲胎蛋白34.68ng/mL;艾滋病抗体定量0.21s/co,丙肝抗体定量0.2s/co,梅毒螺旋体抗体定量0.1s/co;乙型肝炎病毒核酸70800IU/mL;尿常规正常;血常规:白细胞7.58×10９/L,中性粒细胞百分比63.4%,血红蛋白122g/L,血小板146×10９/L;大便黄色,稀便,隐血试验阴性。入院后给予保肝、退黄、恩替卡韦抗病毒、支持治疗,病情曾一度好转,住院期间出现消化道出血,患者及家属放弃治疗,自动出院。患者二弟,男,63岁。因“体检发现肝占位10d”入院。既往史:“既往体健,否认肝炎,糖尿病,心脏病史,无输血史,有大量饮酒史(约500mL/d,30年)。体检:BP110/70mmHg,P72次/分,神清,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清,未及干湿罗音。HR72次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未及杂音。腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,未触及肿块,移动性浊音(-),肠鸣音正常。四肢活动良好。门诊资料:2013.7.3我院上腹部CT示肝右叶占位性病变,原发性肝癌可能性大,不除外肝门胆管癌。入院诊断:肝右叶占位。入院后完善相关检查:肝功能:总胆汁酸3.1μmol/L,碱性磷酸酶71U/L,总胆红素9.4μmol/L,直接胆红素3μmol/L,间接胆红素6.4μmol/L,总蛋白78.3g/L,白蛋白49.1g/L,谷氨酰氨基转移酶70U/L,丙氨酸氨基转移酶38U/L,天门冬氨酸氨基转移酶35U/L;艾滋病抗体定量0.17s/co,乙肝表面抗原定量0.01IU/mL,乙肝表面抗体定量5.15mIU/mL,乙肝核心抗体定量9.48s/co;丙肝抗体定量0.04s/co;梅毒螺旋体抗体定量0.05s/co;凝血酶原时间12.3秒,活动度118%;白细胞5.94×10９/L,中性粒细胞百分比53.6%,红细胞5.29×10１２/L,血红蛋白156g/L,血小板274×10９/L;占位位于肝右叶深部,行手术切除难度大,风险大,术后并发症多,行肝动脉化疗栓塞术,出院诊断:肝癌化疗栓塞术后。慢性致病性-药物代谢国内外学者对PHC的病因学、防治措施进行了大量的研究,目前普遍认为PHC主要是环境因素和遗传因素综合作用的结果,其中较常见的为肝炎病毒感染。乙、丙型肝炎是最重要的生物致癌因素,饮水及食品污染、饮酒、吸烟、糖尿病及不良经济状况等也是常见的致PHC因素,且这些因素间存在着一定的协同作用。我国多数肝癌发生于乙型肝炎肝硬化的患者,研究表明肝癌的主要危险因素中,HBV是导致肝细胞癌的主要病因。NAs具有抑制HBVDNA的复制能力,但对共价闭合环状DNA(cccDNA)无效,有效的NAs治疗后,外周血中检测不到HBVDNA,而肝脏中仍有乙型肝炎病毒并可能整合到肝细胞基因组上,从而激活致癌基因并使抑癌基因发生突变,且随着NAs治疗疗程延长导致耐药的增加。本组例1、例2患者均是乙肝肝硬化并发肝癌。例1患者确诊肝硬化多年,肝硬化初期并未抗病毒治疗,后期虽给予核苷类药物抗病毒治疗,但选择的是抗病毒作用弱的“阿德福韦”,且未定期监测,发现肝癌时已属晚期,失去手术或介入治疗机会。例二患者确诊晚期肝癌时,才明确有乙肝肝硬化,已错失肝硬化阶段治疗。HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗指南指出:在HBV/HCV相关性肝硬化基础上,病毒活跃复制不仅导致HCC的发生/复发,同时也是各种终末期肝病事件(肝功能衰竭、消化道出血、肝性脑病和肝肾综合征等)发生的危险因素。Chert等总结REVEALHBV研究提出HBVDNA载量与HCC的病死率呈正相关,且具有明确的量效关系。HBVDNA大于105拷贝/ml时,HCC患者病死率的相对危险比(relativerisk,RR)为11.2(95%cI为3.6~35),本患者HBVDNA大于105拷贝/ml,虽给予抗病毒作用强的“恩替卡韦”抗病毒治疗,但因出现消化道出血而放弃治疗。例三是因为2个哥哥均确诊肝癌,到医院体检才发现肝癌,因手术切除难度大,行介入治疗。此患者无病毒性肝炎病史,但有大量饮酒史。在我国肝炎肝硬化并发HCC占HCC发生率的80%以上,高度恶性和复杂难治,陈钦艳等研究表明血清HBVDNA阳性可增加HBsAg阳性者的肝癌危险性。故特别强调,对于