疫情返乡报备表格填写范本_第1页
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文档简介

疫情返乡报备表格填写范本疫情返乡报备表格填写范本一、填表人基本信息姓名：_____________________性别：_____________________年龄：_____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________家庭住址：_____________________二、返乡信息1.返乡日期：_____________________2.返乡交通方式：_____________________（☐私家车☐公共交通工具☐其他，请注明：_____________________）三、健康状况信息1.是否有发热、咳嗽、乏力等症状？（☐是☐否）如属是，请填写以下内容：a.发热程度：_____________________b.咳嗽情况：_____________________c.乏力情况：_____________________2.是否曾接触过疫情防控区域人员？（☐是☐否）如属是，请填写以下内容：a.接触时间：_____________________b.接触人员身份：_____________________c.接触人员健康状况：_____________________3.是否曾接触过疑似或确诊病例？（☐是☐否）如属是，请填写以下内容：a.接触时间：_____________________b.接触人员身份：_____________________c.接触人员健康状况：_____________________四、返乡后防控措施1.返乡后是否自行居家隔离观察？（☐是☐否）如属是，请填写以下内容：a.隔离观察开始日期：_____________________b.隔离观察结束日期：_____________________2.返乡后是否前往指定医疗机构进行核酸检测？（☐是☐否）如属是，请填写以下内容：a.检测机构名称：_____________________b.检测时间：_____________________五、其他信息请填写其他需要补充的信息或备注：_____________________六、声明本人郑重承诺所填写的信息真实有效，并愿意承担因信息不实所带来的法律责任和后果。填表人签名：_____________________填表日期：_____________________以上是疫情返乡报备表格的填写范本，根据实际情况进行详细填写。请填表人务必如实填写相关信息，做到真实、准确、完整，以确保疫情防控工作的顺利进行。同时，填表人还需在声明部分签署并承诺所填写的信息真实有效。如有信息变化或有疑似症状，请及时向相关部门报告并进行相应的防控措施。在填写表格后，填表人应将表格提交给相关部门或上级单位进行审核和备案，以确保疫情返乡过程的监管和防控工作的有效开展。同时，填表人也可保留一份复印件作为个人备份，以便日后查验或参考。疫情返乡报备表格的填写范本如上所示，希望能为大家提供一份全面、准确的

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