cadcam个性化基台与全瓷冠的临床应用

cadcam个性化基台与全瓷冠的临床应用

从口腔修复的角度来看，美学领域是指微笑时暴露的牙齿、修复体及其周围组织结构的区域，主观上是指对患者具有美学意义的牙齿、修复体及其周围组织结构的区域。根据Belser等提出的观点,种植美学修复分为红色美学部分(牙龈)和白色美学部分(牙冠)。红色美学(pinkestheticscore,PES)是指种植修复体的周围软组织质地、形状、色泽要和其邻近天然牙的牙周软组织协调一致。白色美学(whiteestheticscore,WES)要求牙冠的形状、大小、质地、色泽等与同名牙一致或与邻牙协调。具有高位唇线,尤其是同时具备高弧线、薄龈生物型的患者在微笑时会暴露大部分的牙齿和牙龈,甚至部分牙槽黏膜,在美学区,尤其是前牙区种植修复时需要达到特定的美学效果,即利用特殊的种植操作技巧及修复技术以达到以假乱真的美学效果。种植义齿修复因其良好的美观性与极佳的功能性而被越来越多的患者所接受。随着口腔种植技术的日臻完善、全瓷材料的不断改进、全瓷修复技术的逐渐成熟以及患者美学意识和美学要求的提高,全瓷基台与全瓷冠在种植美学区的应用相应地成为种植领域新的研究热点。20世纪90年代,Prestipino等首先将全瓷基台应用于临床,在其上制作个性化的全瓷冠,提高了种植修复的效果。近年来,随着种植修复中计算机辅助设计及计算机辅助制作(CAD/CAM)的推广,使全瓷种植修复在具有极佳美学效果、稳定的化学性能和良好的生物相容性的同时,有效提高了义齿制作的精度,避免了传统义齿制作的复杂过程,缩短了患者的就诊时间,使种植修复技术得到了新的突破。CAD/CAM个性化基台及全瓷冠根据修复区的三维空间精确地设计,使其与余留天然牙有最佳的接触关系,并使未来的软组织适应最小化,增加了对预后的可预测性。本研究应用最新的种植美学评价标准综合评估了51例患者前牙区共73枚CAD/CAM个性化基台和全瓷冠修复体,其红色美学及白色美学效果较佳。1数据和方法1.1病例选择及排除标准搜集2010年7月—2012年10月在南京医科大学附属口腔医院种植修复科行前牙区种植修复的51例患者,其中男性21例,女性30例;年龄18~61岁,平均年龄37.47岁;均为单冠修复。病例纳入标准:1)患者存在无法运用成品基台达到完善的美学修复效果,存在基台角度偏差太大、金属色外露、牙冠修复过长和龈乳头缺如等问题;2)愿意且经济条件允许接受CAD/CAM个性化基台及全瓷冠修复者。排除标准:1)患者有全身系统性疾病;2)缺牙区软硬组织严重病变者;3)存在不良咬合习惯者。1.2模材料和聚醚印模KaVoEverestCAD/CAM系统(KaVo,德国):采用的种植体系统有:Replace系统(NobelBiocare,瑞典),Semados系统(Bego,德国),3i系统(Biomet3i,美国),Ankylos系统(Friadent,德国);ImprogumPentaSoft聚醚印模材料(3M,美国);RelyXUnicem粘接剂(3M,美国);ZS氧化锆瓷块(KaVo,德国)。1.3临床治疗1.3.1种植体水平印模的制作按早期种植方法植入种植体,根据需要植入人工骨或自体骨。完成种植一期(埋植型)手术。如有需要,戴入过渡性活动义齿。3~6个月后,行种植二期手术,放入愈合基台。2~4周后待牙龈情况稳定,取下愈合基台,ImprogumPentaSoft聚醚印模材料制取种植体水平印模。将种植体技工代型复位放置入印模内,缺失牙位注入人工牙龈,灌制石膏模型。临床检验模型,完成比色。1.3.2激光扫描将根据种植系统型号及规格选择的钛基底适当调改,保持其高度不低于3mm,个性化制作的基台蜡形预留出上部修复体合适的空间,进行激光扫描;将扫描数据分析整理,进行适当调整传送至数控车床,采用EVER-EST系统切割软质二氧化锆,复制出放大的预烧结二氧化锆基台,染色,烧结,并用RelyXUnicem粘接在预成钛基底上。1.3.3冠内冠蜡型的制作将制备好的瓷基台用中央螺栓固定在种植体代型上,暂时封闭螺栓口,制作全瓷冠内冠蜡型。激光扫描蜡形,EVER-EST系统切割ZS氧化锆瓷块制作全瓷冠。1.3.4近远中邻面接触点的调整口内取出愈合基台,将全瓷冠、个性化瓷基台消毒后,确定基台方向并戴入,用中央螺丝固定,戴入全瓷冠。调试近远中邻面接触点及咬合关系,抛光。必要时对全瓷冠外形进行调改和进行特殊染色。1.3.5完成牙齿连接将瓷基台用中央螺丝锁紧就位,用棉球、牙胶封闭中央螺丝孔。选用RelyXUnicem粘结全瓷冠。1.4pes、全瓷冠修复效果评价本研究评分为两名医师共同评分,评分前抽取20例样本对两名医师评分结果进行加权Kappa一致性检验,评分结果具有高度一致性。种植义齿修复后,于3个月、6个月、1年后复诊,根据PES和WES评分标准对51例患者共73枚种植体修复后进行评分,记录相应数值,取平均值统计分析,评价应用CAD/CAM个性化基台和全瓷冠修复51例患者共73枚种植体的美学效果。之后每一年随访,进行常规X线摄片、种植体周探诊、松动度等检查。PES的各项评分标准如下:近中龈乳头、远中龈乳头满分各2分,若完整则记2分,不完整记1分,缺失记0分;唇侧龈缘曲度、唇侧龈缘高度、根部凸度/软组织的颜色和质地满分各2分,若无差异记2分,较小差异记1分,较大差异记0分,满分10分。WES的各项评分标准如下:牙冠形态、牙冠外形轮廓、牙冠颜色、牙冠表面质地、透明度/个性化五项满分各2分,若无差异记2分,较小差异记1分,较大差异记0分,满分10分。两个指数的临床合格分数为6/10。2pes及ws评分纳入研究的51例患者制作了73件修复体,均为单冠,采用粘接固定,均为CAD/CAM个性化基台加全瓷冠修复,取得了良好的美学修复效果。其中6例患者在其基台穿龈处用龈瓷做出义龈,解决了因牙槽骨吸收等原因致龈乳头缺如、牙冠过长、金属外露的问题;16例患者改善了因牙龈较薄造成的牙颈部“透黑”现象;6例患者解决了基台角度偏差过大的问题。所有修复体均已观察1年以上,最长达3年。观察期内牙周软组织健康,未见牙龈明显退缩,无种植体周围炎发生。1例基台在扭矩控制时发生崩瓷,重新制作后完成修复。1例因螺丝松动,去除封物后扭力扳手加力紧固。根据PES和WES评分标准,73件修复体3个月后复查结果:PES10分占9.59%,8~9分占71.23%,6~7分占17.81%,5分及以下占1.37%;WES10分占39.73%,8~9分占60.27%,6~7分占0%,5分及以下占0%;描述性分析见表1、2,PES均值8.40±1.06,WES均值9.15±0.79。6个月后复查结果:PES10分占8.22%,8~9分占69.86%,6~7分占17.81%,5分及以下占4.11%;WES10分占36.99%,8~9分占61.64%,6~7分占1.37%,5分及以下占0%;描述性分析见表3、4,PES均值8.18±1.26,WES均值9.04±0.85。1年后复查结果:PES10分占5.48%,8~9分占68.49%,6~7分占20.55%,5分及以下占5.48%;WES10分占31.51%,8~9分占64.38%,6-7分占4.11%,5分及以下占0%;描述性分析见表5、6,PES均值7.96±1.28,WES均值8.92±0.92。3个月、6个月、1年后复查PES的5个变量中根部凸度/软组织的颜色和质地的分值最低,近中龈乳头的分值最高;WES的5个变量中牙冠表面质地的分值最低,牙冠形态的分值最高。典型病例:病例1,患者,男,34岁。左上切牙根尖反复炎症拔除后种植。上部修复已经完成12个月。病例随访期间未出现明显并发症(图1)。病例2,患者,男,29岁。右上切牙外伤拔除后种植。基台穿龈处用龈瓷做出义龈。上部修复已经完成12个月。病例随访期间未出现明显并发症(图2)。3cad/最佳基台与全瓷冠的审美教育效果种植修复体(牙冠)的大小、色泽、形状、质地与对侧同名牙的一致性或与邻牙的协调性,龈缘曲线的位置与形状、牙龈袖口的外形等均会影响种植美学修复效果。有关种植美学的评价标准较多,但评价内容多较注重于某一方面,如Jemt提出的牙龈乳头指数(papillaindexscore,PIS),仅评价龈乳头而忽略了牙龈颜色、质地、弧度,更未考虑牙冠修复的美学效果。Belser等提出的PES和WES对种植体修复后的软组织及修复体的美学效果进行定量的综合评估,对红色及白色美学的评价较为客观、均衡、全面,且计分方式方便计算分值、便于体现各项参数之间的差异与关系。本研究3个月后复查,PES均值8.40±1.06,WES均值9.15±0.79;6个月后复查,PES均值8.18±1.26,WES均值9.04±0.85;1年后复查,PES均值7.96±1.28,WES均值8.92±0.92,红色及白色美学效果均较佳,其中近中龈乳头、牙冠形态最易获得较好的美学效果,根部凸度/软组织的颜色和质地、牙冠表面质地对美学效果影响最大。全瓷种植修复相较于金属基台配合全瓷冠修复具有极佳的美学效果、良好的生物相容性、抗弯强度及化学稳定性,其强度不受老化影响。全冠颈部边缘可平齐龈缘或在龈上,易于维护种植体健康而不显露金属颜色。有研究表明利用CAD/CAM技术设计和制作的基台精度高,表面高度抛光,细菌附着量少,且计算机设计制作避免了传统制作的复杂过程,缩短了患者的就诊时间。个性化设计可改变基台穿龈高度及角度,适应临床上缺牙间隙的牙合龈距、近远中向及颊舌向宽度的变化,提高固位力、修复体强度,保证合适的冠厚度,重建适宜的咬合,在唇颊侧骨缺损或凹陷时可减少骨移植量,有时甚至可以避免行骨增量手术。在多牙修复时,个性化基台可提供合适的共同就位道,而成品基台虽可以修改,但修改后可能过小或过低而影响固位力。本研究中出现1枚CAD/CAM个性化基台崩瓷,其原因可能为基台唇侧过薄,加力时一次达到0.35N·m,局部应力集中致崩瓷。1枚CAD/CAM个性化基台第一次制作时松动,其原因可能为基台穿龈处牙龈较厚,由于先前出现过基台崩瓷现象,故安装时未加力至0.35N·m,仅加力至约0.20N·m,致数月过后出现松动现象。临床上,笔