上消化道大出血的诊治 完整版

上消化道大出血的诊治定义上消化出血（uppergastrointestinalhemorrhage）系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺和胆道等病变引起的出血上消化道大出血一般指数小时内消化道的出血量超过1000ml或循环血量的20%，临床表现为呕血和排黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命

病因（Etiology）：消化性溃疡门静脉高压症食管胃静脉曲张出血性胃炎胃癌胆道出血常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变常见的上消化道出血病因（4）胃 癌少见的上消化道出血病因（2）肝动脉胆管瘘患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。三、临床表现呕血与黑粪急性失血所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现呕血黑粪胃管内引流出血性液体治疗原则

原则：先救命，后治病（原发病）▲迅速评估（ImmediateAssessment）

液体复苏（fluidresuscitation）SteeleR.Thepreprocedurecareofthepatientwithgastrointestinalbleeding.GastrointestEndoscClinNAm1997;7(4):551–60.（开放中心静脉通路、配血、快速补充血容量，监测生命体征、尿量、神志）迅速评估(5S)出血的速度和量Speedandvolume出血部位Site出血病因Source出血是否停止Stop有无再出血的危险Still诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?上消化道出血的确立呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便的检查早期识别:直肠指诊排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或药物（单抗）出血量的估计粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml黑粪50~100ml呕血250~500ml出现全身症状400~500ml周围循环衰竭＞1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率出血是否停止继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进Hb\RBC继续下降,Ret持续升高补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大五、治疗（一） 一般急救治疗休息镇静吸氧严密观察生命体征五、治疗（二）积极补充血容量Stoptheactivebleeding!尽快止血！药物治疗

（Pharmaceuticaltherapy）制酸剂（Proton-pumpinhibitor）生长抑素及其衍生物（somatostatin）……BarkunA,BardouM,MarshallJK,etal,andtheNonvaricealUpperGIBleedingConsensusGroup.Consensusrecommendationsformanagingpatientswithnonvaricealuppergastrointestinalbleeding.AnnInternMed2003;139(10):843–57.抑酸药

保持胃内pH＞6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂胃内pH对止血过程的影响酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及发生凝血pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率五、治疗（四）生长抑素及其类似物思他宁(Stilamin)善宁(Sandostatin)大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌减少内脏血流（理论上有效的止血药）内镜治疗（Endoscopictherapy）专家共识准确诊断出血原因－有助于治疗和预防治疗性内镜检查－改善预后早期胃镜检查和治疗（12-24小时内）有经验的内镜医师操作伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗AdlerDG,LeightonJA,DavilaRE,etal.ASGEguideline:theroleofendoscopyinacutenon-varicealupper-GIhemorrhage.GastrointestEndosc2004;60(4):497–504.①内镜下高频电凝止血

②内镜下硬化剂止血③内镜下套扎治疗④内镜下药物喷洒止血……内镜治疗（Endoscopictherapy）RolhauserC,FleischerDE.Nonvaricealuppergastrointestinalbleeding.Endoscopy2002;34(2):111–8.内镜下套扎治疗

（Banding）经颈静脉肝内门-体静脉分流术TIPS（Transjugularintrahepaticportosystemicstentshunt）

TIPS可作为对于内镜或药物无法控制的上消化道静脉曲张出血的治疗方法alanR,JohnT,etal.Acomparativestudyofemergencytransjugularintrahepaticportosystemicstent-shuntandesophagealtransectioninthemanagementofuncontrolledvaricealhemorrhage.AmJGastroenterol1995;90(11):1932-7.Ｘ线下介入治疗--TIPSTIPS示意图Ｘ线下介入治疗--TIPSTIPS术三腔两囊管（Sengstaken-Blakemoretube）

AvgerinosA,ArmonisA.Balloontamponadetechniqueandefficacyinvaricealhaemorrhage.ScandJGastroenterolSuppl1994;207:11-16.三腔两囊管压迫可作为对于内镜或TIPS无法控制的上消化道出血的暂时治疗方法肝癌术后二年,食管静脉破裂出血介入治疗既可诊断，又能治疗动脉出血速度>0.5-1.0ml/min手术治疗

（Surgicaltherapy）断流术（Splenectomy）分流手术（Shuntsurgery）胃大部切除术（Gastrectomy）手术治疗用于多次胃镜治疗后仍出血或经过积极容量复苏后血流动力学仍不稳定的患者预防再出血

（PreventionofRebleeding）明确病因才能预防!消化道溃疡：抗炎药物、幽门螺旋杆菌（Hp）食道静脉曲张：抗肝炎病毒、降低门静脉压力……SummaryImmediateAssessment迅速评估Stabilizationofhemodynamicstatus稳定血流动力学状态

Identifythesourceofbleeding明确出血部位Stoptheactivebleeding止血Treattheunderlying针对病因治疗Preventrecurrentbleeding预防再次出血

患者男性，56岁，2天前无明显原因感上腹不适；4小时前突然恶心、呕吐2次，为咖啡渣样物质混有食物，量约600ml，排黑色稀便1次，量约500ml，病人感口渴，心慌，头晕，入我院急诊。既往有脑血栓病史，常年服肠溶阿司匹林。无烟酒嗜好，否认肝炎、结核病史，无反酸、暖气。查体：神志清，血压85/50mmHg，面色苍白，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤粘膜无瘀点瘀斑。心率120次min，律齐；腹软，剑下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛。Q:该患