麻醉科科主任手册科室质量控制手册

XXXXXX医院麻醉科科主任手册（质量控制手册）年度：科室：科主任：目录一、《科主任手册》统计基本规定............................1二、科务工作管理统计......................................2（一）科室年度工作计划..................................3（二）科室医务人员及动态统计表..........................5（三）科室业务工作量一览表..............................7（四）科室大事统计......................................8（五）科室年度工作总结.................................10三、科室医疗安全及医疗技术管理工作统计...................12（一）科室医疗差错事故和纠纷防止方法...................12（二）科室医疗差错事故记录表...........................13（三）科室开展新技术新项目病案记录表...................18（四）科室专业人才培养及继续教育学习记录表.............19（五）临床教学带教状况记录表...........................20四、科室医疗质量管理工作统计.............................26（一）科室质控小组工作职责.............................26（二）科室质控小构组员名单及分工.......................27（三）科室质量管理年度工作目的与计划...................28（四）科室重要质控点及质量指标.........................29（五）科室质量每月自查与问题评价分析...................32（六）科室医疗质量管理年度工作小结....................I12五、科室继续教育、教学管理工作统计......................114（一）参加国内外学术活动状况记录表....................115（二）科室“三基”考核状况统计........................116（三）年度继续教育学分记录表..........................120（四）科室实习生、进修生授课记录表....................121六、科室科研管理工作统计................................122（一）科室科研立项记录表..............................123（二）科室发表论文记录表..............................124（三）科室申报成果记录表..............................125七、医疗质量管理委员会年度总体评价......................126《科主任手册》统计基本规定《科主任手册》是各临床和医技科室行政主任对科室一年来医、教、研工作的安排，医疗质量检查、分析、改善和工作总结等诸多方面重要资料的统计，也是科室发展历程的重要统计。它重要体现了科室医疗、教学、科研工作的质量、管理水平和医务人员的辛勤工作。因此，科主任必须以严肃认真、实事求是的态度做好《科主任手册》规定的各项工作和统计。具体规定以下：一、《科主任手册》一年一册，其内容的完善采用科主任负责制，由科主任负责做好《科主任手册》中规定的各项工作。二、医务科等职能部门负责对《科主任手册》的监督、检查和评价。三、《科主任手册》规定科主任从动态的角度全方面掌握科室医教研工作的主旋律，它揭示出科室管理工作的时间行为程序，并以时间行为作为考核《科主任手册》完毕质量的根本条。四、《科主任手册》中共有五大方面的工作统计，每项工作都有完毕时间的具体规定，科主任严格按照规定适时或定时完毕有关统计。五、《科主任手册》的完毕质量将列入科室质量考核原则，体现的是科室管理分值，考核成果与科室质量分级管理挂钩。科室自查中发现的医疗质量问题能够参考《科室医疗质量考核原则》中的要隶予以扣分，分数与科室个人奖金分派挂钩。六、医务科等职能部门采用不定时抽查的方式，对《科主任手册》统计的及时性和统计质量进行检查评比。七、《科主任手册》应作为科室的重要资料永久保存。二、科务工作管理统计科务工作管理涉及下列几个方面：（一）科室工作的年度计划、总结；（二）科室人员岗位和动向管理；（三）科室业务工作量的统计；（四）科室来往文献的管理；（五）科室科务大事统计。切实做好科室科务工作管理，有助于科主任对科室各项事务进行适时宏观调控，科学、合理安排各个时期各个岗位的工作人员，有助于提高工作效率。科室20年度工作计划（涉及科室学科建设、专业人才培养等）科室医务人员动态统计表序号姓名调（转）入科室时间调（转）出科室时间学历现任职称科室岗位备注12345678910111213141516171819202122序号姓名调（转）入科室时间调（转）出科室时间学历现任职称科室岗位备注232425262728293031323334353637383940414243备注：此表用于本科室固定人员临时调到其它部门如门诊、急诊科、下乡（派往基层医院工作、义诊等），未定科医师轮转，外出进修、培训和参加学术会议等登记;对调入人员特别注明与否含有《医师资格证书》和《医师执业证书》。科室业务工作量一览表临床科室工作量统计一览表科别项目第一季度第二季度第三季度第四季度累计麻醉科麻醉总人次气管插管人次备注：空白处可添加科室内开展的项目。（四）20年科室大事统计1（五）20年科室大事统计2（五）科室20年度工作总结科室医疗安全及医疗技术管理工作统计科室医疗安全及医疗技术管理工作统计涉及下列几个方面：（一）医疗差错事故和纠纷防止方法；（二）科室差错事故登记本；（三）科室开展新技术病案记录表。医疗安全无小事，医疗技术的准入直接关系患者的安全，请科主任切实加强医疗安全和医疗技术管理工作，减少医疗差错，杜绝医疗事故发生，维护医患权益。科室医疗差错事故和纠纷防止方法20年科室医疗差错事故和纠纷防止方法科室医疗差错事故记录表时间患者姓名住院号床号诊疗当事人与否造成纠纷与否上报医务科事件通过：解决（补救）方法：因素分析、从中吸取的教训和整治方法：时间患者姓名住院号床号诊疗当事人与否造成纠纷与否上报医务科事件通过：解决（补救）方法：因素分析、从中吸取的教训和整治方法：时间患者姓名住院号床号诊疗当事人与否造成纠纷与否上报医务科事件通过：解决（补救）方法：因素分析、从中吸取的教训和整治方法：时间患者姓名住院号床号诊疗当事人与否造成纠纷与否上报医务科事件通过：解决（补救）方法：因素分析、从中吸取的教训和整治方法：时间患者姓名住院号床号诊疗当事人与否造成纠纷与否上报医务科事件通过：解决（补救）方法：因素分析、从中吸取的教训和整治方法：科室开展新技术新项目病案记录表序号项目名称项目负责人参加人审批部门开展日期住院号或例数效益（四）科室专业人才培养及继续教育学习记录表序号姓名起止时间进修专业及重要内容培训单位、学习地点进修类别（五）临床教学带教状况记录表序号姓名性别专业学校入科时间出科时间带教老师临床教学带教状况记录表序号姓名性别专业学校入科时间出科时间带教老师临床教学带教状况记录表序号姓名性别专业学校入科时间出科时间带教老师临床教学带教状况记录表序号姓名性别专业学校入科时间出科时间带教老师临床教学带教状况记录表序号姓名性别专业学校入科时间出科时间带教老师临床教学带教状况记录表序号姓名性别专业学校入科时间出科时间带教老师四、科室医疗质量管理工作统计医疗质量是医院的生命线，医疗质量管理是医院管理永恒的主题，它以医院各个工作岗位和服务流程的质量管理为基础，是一项综合性的管理，涉及到医院的各个工作岗位和服务环节，规定全员参加。我院建立了健全的院、科二级质量管理组织。医院成立了医疗质量管理委员会，每个科室均成立了质量控制小组，院、科二级质量管理组织定时对医疗服务质量进行检查、评价，提出改善意见与方法，对做好全方面医疗质量管理工作，确实保障患者的医疗安全含有十分重要的意义。我院制订了《医疗质量管理方案（试行）》，明确了各临床、医技科室的质量考核内容及原则；请各科室质控小组认真做好科室年度质量管理工作计划和总结，做到有目的，有检查，有贯彻，有整治。每月一次按计划进行质量自查；每月组织一次科室质量分析会，重点针对自查中发现的问题和职能部门反馈的问题提出整治方案，制订具体的改善方法；每季度一次针对科室存在的医疗质量管理中发现的突出问题，列出项目并认真完毕一份PDCA的案例分析，切实确保科室医疗质量持续提高。XXX（一）科室质控小组工作职责一、负责本科室的医疗、护理质量管理工作。做好科室年度质量管理工作计划和总结，做到有目的，有检查，有贯彻，有整治；二、每月一次质量自查，按规定做好统计；三、每月一次质量问题分析。重要针对自查中发现的问题和职能部门反馈的问题提出整治方案，制订具体的改善方法，达成持续质量改善；四、每季度一次针对科室存在的医疗质量管理中发现的突出问题，列出项目并认真完毕一份PDCA的案例分析，切实确保科室医疗质量持续提高。五、定时对全科医务人员进行医疗质量与安全教育，提高全员的质量和安全意识，有效防止医疗不良事件的发生，做到全员参加，切实提高医疗质量，确保医疗安全。科室质控小构组员名单及分工一、科室质控小构组员名单：组长：组员：二、相对分工状况：负责规章制度贯彻的人员：负责核心环节质量控制的人员：负责医院感染监控检查的人员：负责终末指标完毕状况的人员：负责医疗安全管理的人员：其它方面负责人：科室质量管理20年度工作目的与计划科室重要质控点及质量指标科室质量管理的重要质控点1、医疗核心制度的贯彻医疗质量管理工作的核心内容就是要贯彻规章制度、技术操作规范、常规的执行状况，科室质控小组对医务人员执行规章制度、技术操作规范、常规的状况进行监督评价、贯彻，是有效防备、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，持续改善医疗质量，提高医疗服务能力的有力保障。核心制度涉及：(1)首诊负责制度(2)三级查房制度(3)分级护理制度(4)疑难病例讨论制度(5)会诊制度(6)急危重患者急救制度(7)手术分级管理制度(8)术前讨论制度(9)死亡病例讨论制度(10)核对制度(11)病历管理制度 (12)临床用血审核制度(13)抗菌药品分级管理制度(14)手术安全核查制度(15)危急值报告制度(16)值班和交接班制度(17)新技术、新项目准入制度(18)信息安全管理制度核心制度有关规定见《XXXXXX医院医疗管理手册》2、临床途径、单病种质量管理(1)单病种质量监控的指标为：入组率、退出率、治愈率、病死率、并发症发生率、诊疗符合率（出入院诊疗符合率、手术前后诊疗符合率、临床与病理诊疗符合率）、住院日（平均住院日、最长住院日、最短住院日）、住院费用（平均总费用、平均药费、最高费用、最低费用）、平均药费／平均总费用；(2)根据监控病种各项指标既往完毕的状况，制订病种指标监控目的。对监控的病种按月进行有关质量指标的登记和汇总统计形成报表（登记本由科室保存，报表交医务科）；(3)每季度一次对单病种质量指标完毕状况进行总结、分析、提出改善意见和具体方法。3、医院感染管理(1)制订医院感染监测和报告制度，发生医院感染24小时内上报院感科；(2)医务人员必须恪守消毒灭菌原则；(3)严格恪守各项无菌技术及操作规程，对的使用无菌物品。(4)用过的医疗器材和物品，按规定解决。感染性病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；氧气湿化瓶、呼吸机及其管道等消毒办法对的。(5)遵照原则防止的原则及做好个人防护工作；手部皮肤的清洁和清毒应达成“规范”规定。(6)医院感染率≤8%；(7)医院感染漏报率≤10%；(8)无菌手术切口感染率≤0.5%；(9)各项卫生学监测符合规定。4、合理用药管理严格按照卫生部《抗菌药品临床应用指导原则》、《XXXXXX医院临床合理用药有关规定》等规定执行。临床用血管理涉及但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血、发血、临床输血前评定、输血中观察和输血后管理等环节。并全程统计（涉及病程统计），保障信息可追溯。医疗质量核心环节的管理涉及急、危重病人管理，围手术期病人管理，输血病人管理，药品不良反映的管理，有创诊疗操作的管理，特殊时段（交接班时段、节假日）值班人员的管理。7、质量指标(1)出院病人平均住院日≤13天；(2)病床使用率≥90%；（床位数为实际开放床位数）(3)病人满意度≥90%；(4)入出院诊疗符合率≥95%;(5)手术前后诊疗符合率≥95%；(6)临床重要诊疗、病理诊疗符合率≥60%;(7)无菌手术切口甲级愈合率≥97%;(8)无菌手术切口感染率≤0.5%；(9)医院感染漏报率≤10%;(10)庥醉死亡率≤0.02%；(11)门诊医师中高、中级职称以上人员≥70%；(12)病床周转次数≥28次／年(13)医院感染率≤8%;(14)CT检查阳性率≥70%;(15)大型X光机检查阳性率≥70%;(16)法定报告传染病报告率100%。(17)居民死亡疾病证明书上报率100%。科室质量每月自查与问题评价分析一月份科室自查统计1.麻醉医疗质量检查状况：多种神经阻滞成功率%，硬膜外阻滞成功率%，全麻成功率%；严重麻醉并发症发生率%；硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%，椎管内麻醉后头痛发生率%；非危重病人麻醉死亡率%；术前访视、术后随访率%，PCA随访率%；麻醉统计单书写合格率%；麻醉机性能完好率%，监护仪性能完好率%；急救设备完好率%，急救药品齐全率%。2.医疗服务质量检查状况：手术医师满意率%；患者满意率%。3.医疗核心制度执行状况：术前讨论制度（）；疑难病例讨论制度（）；医生值班交接班制度（）。4.各项规章制度执行状况：执行麻醉操作制度、常规、原则（）；麻醉师分级管理制度（）；麻醉药品管理规范（）；执行各级卫生行政规章制度（）。一月份医疗核心制度贯彻状况统计表核心制度内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：一月份质量核心环节、围手术期管理状况统计表质量核心环节、围手术期管理内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：一月份医院感染监控及合理用药检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：一月份专科专项质控点检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：一月份有关终末指标完毕状况统计表有关终末指标完毕状况及与上月对比状况增进指标优化的方法科主任签名：一月份院级质量管理部门检查状况反馈及科室整治意见（请将各职能部门一月份发的反馈单黏贴在此处）科主任签名：一月份科室医疗质量评价分析统计规定：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会；2.由质控小组组长主持；3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的因素，并提出整治方法、下一步自查计划规定；4.每次活动统计均应注明时间及参加人员。二月份科室自查统计1.麻醉医疗质量检查状况：（1）多种神经阻滞成功率%，硬膜外阻滞成功率%，全麻成功率%；（2）严重麻醉并发症发生率%；（3）硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%，椎管内麻醉后头痛发生率%；（4）非危重病人麻醉死亡率%；（5）术前访视、术后随访率%，PCA随访率%；（6）麻醉统计单书写合格率%；（7）麻醉机性能完好率%，监护仪性能完好率%；（8）急救设备完好率%，急救药品齐全率%。2.医疗服务质量检查状况：（1）手术医师满意率%；（2）患者满意率%。3.医疗核心制度执行状况：（1）术前讨论制度（）；（2）疑难病例讨论制度（）；（3）医生值班交接班制度（）。4.各项规章制度执行状况：（1）执行麻醉操作制度、常规、原则（）；（2）麻醉师分级管理制度（）；（3）麻醉药品管理规范（）；（4）执行各级卫生行政规章制度（）。二月份医疗核心制度贯彻状况统计表核心制度内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：二月份质量核心环节、围手术期管理状况统计表质量核心环节、围手术期管理内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：二月份医院感染监控及合理用药检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：二月份专科专项质控点检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：二月份有关终末指标完毕状况统计表有关终末指标完毕状况及与上月对比状况增进指标优化的方法科主任签名：二月份院级质量管理部门检查状况反馈及科室整治意见（请将各职能部门二月份发的反馈单黏贴在此处）科主任签名：二月份科室医疗质量评价分析统计规定：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会；2.由质控小组组长主持；3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的因素，并提出整治方法、下一步自查计划规定；4.每次活动统计均应注明时间及参加人员。三月份科室自查统计1.麻醉医疗质量检查状况：（1）多种神经阻滞成功率%，硬膜外阻滞成功率%，全麻成功率%；（2）严重麻醉并发症发生率%；（3）硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%，椎管内麻醉后头痛发生率%；（4）非危重病人麻醉死亡率%；（5）术前访视、术后随访率%，PCA随访率%；（6）麻醉统计单书写合格率%；（7）麻醉机性能完好率%，监护仪性能完好率%；（8）急救设备完好率%，急救药品齐全率%。2.医疗服务质量检查状况：（1）手术医师满意率%；（2）患者满意率%。3.医疗核心制度执行状况：（1）术前讨论制度（）；（2）疑难病例讨论制度（）；（3）医生值班交接班制度（）。4.各项规章制度执行状况：（1）执行麻醉操作制度、常规、原则（）；（2）麻醉师分级管理制度（）；（3）麻醉药品管理规范（）；（4）执行各级卫生行政规章制度（）。三月份医疗核心制度贯彻状况统计表核心制度内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：三月份质量核心环节、围手术期管理状况统计表质量核心环节、围手术期管理内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：三月份医院感染监控及合理用药检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：三月份专科专项质控点检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：三月份有关终末指标完毕状况统计表有关终末指标完毕状况及与上月对比状况增进指标优化的方法科主任签名：三月份院级质量管理部门检查状况反馈及科室整治意见（请将各职能部门三月份发的反馈单黏贴在此处）科主任签名：三月份科室医疗质量评价分析统计规定：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会；2.由质控小组组长主持；3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的因素，并提出整治方法、下一步自查计划规定；4.每次活动统计均应注明时间及参加人员。年度第一季度PDCA案例项目名称：（格式：PART1：现状与因素分析；PART2：P→D→C→A)科主任：日期：PDCA：Plan存在问题；分析因素；重要影响因素；④制订改善质量的方法，提出行动计划；Do⑤执行计划或方法；Check⑥检查效果；Action⑦总结经验；⑧提出尚未解决的问题或改善空间；⑨进入下一阶段PDCA。四月份科室自查统计1.麻醉医疗质量检查状况：（1）多种神经阻滞成功率%，硬膜外阻滞成功率%，全麻成功率%；（2）严重麻醉并发症发生率%；（3）硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%，椎管内麻醉后头痛发生率%；（4）非危重病人麻醉死亡率%；（5）术前访视、术后随访率%，PCA随访率%；（6）麻醉统计单书写合格率%；（7）麻醉机性能完好率%，监护仪性能完好率%；（8）急救设备完好率%，急救药品齐全率%。2.医疗服务质量检查状况：（1）手术医师满意率%；（2）患者满意率%。3.医疗核心制度执行状况：（1）术前讨论制度（）；（2）疑难病例讨论制度（）；（3）医生值班交接班制度（）。4.各项规章制度执行状况：（1）执行麻醉操作制度、常规、原则（）；（2）麻醉师分级管理制度（）；（3）麻醉药品管理规范（）；（4）执行各级卫生行政规章制度（）。四月份医疗核心制度贯彻状况统计表核心制度内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：四月份质量核心环节、围手术期管理状况统计表质量核心环节、围手术期管理内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：四月份医院感染监控及合理用药检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：四月份专科专项质控点检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：四月份有关终末指标完毕状况统计表有关终末指标完毕状况及与上月对比状况增进指标优化的方法科主任签名：四月份院级质量管理部门检查状况反馈及科室整治意见（请将各职能部门四月份发的反馈单黏贴在此处）科主任签名：四月份科室医疗质量评价分析统计规定：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会；2.由质控小组组长主持；3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的因素，并提出整治方法、下一步自查计划规定；4.每次活动统计均应注明时间及参加人员。五月份科室自查统计1.麻醉医疗质量检查状况：（1）多种神经阻滞成功率%，硬膜外阻滞成功率%，全麻成功率%；（2）严重麻醉并发症发生率%；（3）硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%，椎管内麻醉后头痛发生率%；（4）非危重病人麻醉死亡率%；（5）术前访视、术后随访率%，PCA随访率%；（6）麻醉统计单书写合格率%；（7）麻醉机性能完好率%，监护仪性能完好率%；（8）急救设备完好率%，急救药品齐全率%。2.医疗服务质量检查状况：（1）手术医师满意率%；（2）患者满意率%。3.医疗核心制度执行状况：（1）术前讨论制度（）；（2）疑难病例讨论制度（）；（3）医生值班交接班制度（）。4.各项规章制度执行状况：（1）执行麻醉操作制度、常规、原则（）；（2）麻醉师分级管理制度（）；（3）麻醉药品管理规范（）；（4）执行各级卫生行政规章制度（）。五月份医疗核心制度贯彻状况统计表核心制度内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：五月份质量核心环节、围手术期管理状况统计表质量核心环节、围手术期管理内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：五月份医院感染监控及合理用药检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：五月份专科专项质控点检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：五月份有关终末指标完毕状况统计表有关终末指标完毕状况及与上月对比状况增进指标优化的方法科主任签名：五月份院级质量管理部门检查状况反馈及科室整治意见（请将各职能部门五月份发的反馈单黏贴在此处）科主任签名：五月份科室医疗质量评价分析统计规定：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会；2.由质控小组组长主持；3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的因素，并提出整治方法、下一步自查计划规定；4.每次活动统计均应注明时间及参加人员。六月份科室自查统计1.麻醉医疗质量检查状况：（1）多种神经阻滞成功率%，硬膜外阻滞成功率%，全麻成功率%；（2）严重麻醉并发症发生率%；（3）硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%，椎管内麻醉后头痛发生率%；（4）非危重病人麻醉死亡率%；（5）术前访视、术后随访率%，PCA随访率%；（6）麻醉统计单书写合格率%；（7）麻醉机性能完好率%，监护仪性能完好率%；（8）急救设备完好率%，急救药品齐全率%。2.医疗服务质量检查状况：（1）手术医师满意率%；（2）患者满意率%。3.医疗核心制度执行状况：（1）术前讨论制度（）；（2）疑难病例讨论制度（）；（3）医生值班交接班制度（）。4.各项规章制度执行状况：（1）执行麻醉操作制度、常规、原则（）；（2）麻醉师分级管理制度（）；（3）麻醉药品管理规范（）；（4）执行各级卫生行政规章制度（）。六月份医疗核心制度贯彻状况统计表核心制度内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：六月份质量核心环节、围手术期管理状况统计表质量核心环节、围手术期管理内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：六月份医院感染监控及合理用药检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：六月份专科专项质控点检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：六月份有关终末指标完毕状况统计表有关终末指标完毕状况及与上月对比状况增进指标优化的方法科主任签名：六月份院级质量管理部门检查状况反馈及科室整治意见（请将各职能部门六月份发的反馈单黏贴在此处）科主任签名：六月份科室医疗质量评价分析统计规定：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会；2.由质控小组组长主持；3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的因素，并提出整治方法、下一步自查计划规定；4.每次活动统计均应注明时间及参加人员。年度第二季度PDCA案例项目名称：（格式：PART1：现状与因素分析；PART2：P→D→C→A)科主任：日期：PDCA：Plan存在问题；分析因素；重要影响因素；④制订改善质量的方法，提出行动计划；Do⑤执行计划或方法；Check⑥检查效果；Action⑦总结经验；⑧提出尚未解决的问题或改善空间；⑨进入下一阶段PDCA。七月份科室自查统计1.麻醉医疗质量检查状况：（1）多种神经阻滞成功率%，硬膜外阻滞成功率%，全麻成功率%；（2）严重麻醉并发症发生率%；（3）硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%，椎管内麻醉后头痛发生率%；（4）非危重病人麻醉死亡率%；（5）术前访视、术后随访率%，PCA随访率%；（6）麻醉统计单书写合格率%；（7）麻醉机性能完好率%，监护仪性能完好率%；（8）急救设备完好率%，急救药品齐全率%。2.医疗服务质量检查状况：（1）手术医师满意率%；（2）患者满意率%。3.医疗核心制度执行状况：（1）术前讨论制度（）；（2）疑难病例讨论制度（）；（3）医生值班交接班制度（）。4.各项规章制度执行状况：（1）执行麻醉操作制度、常规、原则（）；（2）麻醉师分级管理制度（）；（3）麻醉药品管理规范（）；（4）执行各级卫生行政规章制度（）。七月份医疗核心制度贯彻状况统计表核心制度内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：七月份质量核心环节、围手术期管理状况统计表质量核心环节、围手术期管理内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：七月份医院感染监控及合理用药检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：七月份专科专项质控点检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：七月份有关终末指标完毕状况统计表有关终末指标完毕状况及与上月对比状况增进指标优化的方法科主任签名：七月份院级质量管理部门检查状况反馈及科室整治意见（请将各职能部门七月份发的反馈单黏贴在此处）科主任签名：七月份科室医疗质量评价分析统计规定：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会；2.由质控小组组长主持；3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的因素，并提出整治方法、下一步自查计划规定；4.每次活动统计均应注明时间及参加人员。八月份科室自查统计1.麻醉医疗质量检查状况：（1）多种神经阻滞成功率%，硬膜外阻滞成功率%，全麻成功率%；（2）严重麻醉并发症发生率%；（3）硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%，椎管内麻醉后头痛发生率%；（4）非危重病人麻醉死亡率%；（5）术前访视、术后随访率%，PCA随访率%；（6）麻醉统计单书写合格率%；（7）麻醉机性能完好率%，监护仪性能完好率%；（8）急救设备完好率%，急救药品齐全率%。2.医疗服务质量检查状况：（1）手术医师满意率%；（2）患者满意率%。3.医疗核心制度执行状况：（1）术前讨论制度（）；（2）疑难病例讨论制度（）；（3）医生值班交接班制度（）。4.各项规章制度执行状况：（1）执行麻醉操作制度、常规、原则（）；（2）麻醉师分级管理制度（）；（3）麻醉药品管理规范（）；（4）执行各级卫生行政规章制度（）。八月份医疗核心制度贯彻状况统计表核心制度内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：八月份质量核心环节、围手术期管理状况统计表质量核心环节、围手术期管理内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：八月份医院感染监控及合理用药检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：八月份专科专项质控点检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：八月份有关终末指标完毕状况统计表有关终末指标完毕状况及与上月对比状况增进指标优化的方法科主任签名：八月份院级质量管理部门检查状况反馈及科室整治意见（请将各职能部门八月份发的反馈单黏贴在此处）科主任签名：八月份科室医疗质量评价分析统计规定：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会；2.由质控小组组长主持；3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的因素，并提出整治方法、下一步自查计划规定；4.每次活动统计均应注明时间及参加人员。九月份科室自查统计1.麻醉医疗质量检查状况：（1）多种神经阻滞成功率%，硬膜外阻滞成功率%，全麻成功率%；（2）严重麻醉并发症发生率%；（3）硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%，椎管内麻醉后头痛发生率%；（4）非危重病人麻醉死亡率%；（5）术前访视、术后随访率%，PCA随访率%；（6）麻醉统计单书写合格率%；（7）麻醉机性能完好率%，监护仪性能完好率%；（8）急救设备完好率%，急救药品齐全率%。2.医疗服务质量检查状况：（1）手术医师满意率%；（2）患者满意率%。3.医疗核心制度执行状况：（1）术前讨论制度（）；（2）疑难病例讨论制度（）；（3）医生值班交接班制度（）。4.各项规章制度执行状况：（1）执行麻醉操作制度、常规、原则（）；（2）麻醉师分级管理制度（）；（3）麻醉药品管理规范（）；（4）执行各级卫生行政规章制度（）。九月份医疗核心制度贯彻状况统计表核心制度内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：九月份质量核心环节、围手术期管理状况统计表质量核心环节、围手术期管理内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：九月份医院感染监控及合理用药检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：九月份专科专项质控点检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：九月份有关终末指标完毕状况统计表有关终末指标完毕状况及与上月对比状况增进指标优化的方法科主任签名：九月份院级质量管理部门检查状况反馈及科室整治意见（请将各职能部门九月份发的反馈单黏贴在此处）科主任签名：九月份科室医疗质量评价分析统计规定：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会；2.由质控小组组长主持；3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的因素，并提出整治方法、下一步自查计划规定；4.每次活动统计均应注明时间及参加人员。年度第三季度PDCA案例项目名称：（格式：PART1：现状与因素分析；PART2：P→D→C→A)科主任：日期：PDCA：Plan存在问题；分析因素；重要影响因素；④制订改善质量的方法，提出行动计划；Do⑤执行计划或方法；Check⑥检查效果；Action⑦总结经验；⑧提出尚未解决的问题或改善空间；⑨进入下一阶段PDCA。十月份科室自查统计1.麻醉医疗质量检查状况：（1）多种神经阻滞成功率%，硬膜外阻滞成功率%，全麻成功率%；（2）严重麻醉并发症发生率%；（3）硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%，椎管内麻醉后头痛发生率%；（4）非危重病人麻醉死亡率%；（5）术前访视、术后随访率%，PCA随访率%；（6）麻醉统计单书写合格率%；（7）麻醉机性能完好率%，监护仪性能完好率%；（8）急救设备完好率%，急救药品齐全率%。2.医疗服务质量检查状况：（1）手术医师满意率%；（2）患者满意率%。3.医疗核心制度执行状况：（1）术前讨论制度（）；（2）疑难病例讨论制度（）；（3）医生值班交接班制度（）。4.各项规章制度执行状况：（1）执行麻醉操作制度、常规、原则（）；（2）麻醉师分级管理制度（）；（3）麻醉药品管理规范（）；（4）执行各级卫生行政规章制度（）。十月份医疗核心制度贯彻状况统计表核心制度内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：十月份质量核心环节、围手术期管理状况统计表质量核心环节、围手术期管理内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：十月份医院感染监控及合理用药检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：十月份专科专项质控点检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：十月份有关终末指标完毕状况统计表有关终末指标完毕状况及与上月对比状况增进指标优化的方法科主任签名：十月份院级质量管理部门检查状况反馈及科室整治意见（请将各职能部门十月份发的反馈单黏贴在此处）科主任签名：十月份科室医疗质量评价分析统计规定：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会；2.由质控小组组长主持；3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的因素，并提出整治方法、下一步自查计划要点；4.每次活动统计均应注明时间及参加人员。十一月份科室自查统计1.麻醉医疗质量检查状况：（1）多种神经阻滞成功率%，硬膜外阻滞成功率%，全麻成功率%；（2）严重麻醉并发症发生率%；（3）硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%，椎管内麻醉后头痛发生率%；（4）非危重病人麻醉死亡率%；（5）术前访视、术后随访率%，PCA随访率%；（6）麻醉统计单书写合格率%；（7）麻醉机性能完好率%，监护仪性能完好率%；（8）急救设备完好率%，急救药品齐全率%。2.医疗服务质量检查状况：（1）手术医师满意率%；（2）患者满意率%。3.医疗核心制度执行状况：（1）术前讨论制度（）；（2）疑难病例讨论制度（）；（3）医生值班交接班制度（）。4.各项规章制度执行状况：（1）执行麻醉操作制度、常规、原则（）；（2）麻醉师分级管理制度（）；（3）麻醉药品管理规范（）；（4）执行各级卫生行政规章制度（）。十一月份医疗核心制度贯彻状况统计表核心制度内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：十一月份质量核心环节、围手术期管理状况统计表质量核心环节、围手术期管理内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：十一月份医院感染监控及合理用药检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：十一月份专科专项质控点检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：十一月份有关终末指标完毕状况统计表有关终末指标完毕状况及与上月对比状况增进指标优化的方法科主任签名：十一月份院级质量管理部门检查状况反馈及科室整治意见（请将各职能部门十一月份发的反馈单黏贴在此处）科主任签名：十一月份科室医疗质量评价分析统计规定：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会；2.由质控小组组长主持；3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的因素，并提出整治方法、下一步自查计划规定；4.每次活动统计均应注明时间及参加人员。十二月份科室自查统计1.麻醉医疗质量检查状况：（1）多种神经阻滞成功率%，硬膜外阻滞成功率%，全麻成功率%；（2）严重麻醉并发症发生率%；（3）硬膜外麻醉硬脊膜穿破率%，椎管内麻醉后头痛发生率%；（4）非危重病人麻醉死亡率%；（5）术前访视、术后随访率%，PCA随访率%；（6）麻醉统计单书写合格率%；（7）麻醉机性能完好率%，监护仪性能完好率%；（8）急救设备完好率%，急救药品齐全率%。2.医疗服务质量检查状况：（1）手术医师满意率%；（2）患者满意率%。3.医疗核心制度执行状况：（1）术前讨论制度（）；（2）疑难病例讨论制度（）；（3）医生值班交接班制度（）。4.各项规章制度执行状况：（1）执行麻醉操作制度、常规、原则（）；（2）麻醉师分级管理制度（）；（3）麻醉药品管理规范（）；（4）执行各级卫生行政规章制度（）。十二月份医疗核心制度贯彻状况统计表核心制度内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：十二月份质量核心环节、围手术期管理状况统计表质量核心环节、围手术期管理内容检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：十二月份医院感染监控及合理用药检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：十二月份专科专项质控点检查统计表检查状况（注明问题负责人）整治方法及效果评价科主任签名：十二月份有关终末指标完毕状况统计表有关终末指标完毕状况及与上月对比状况增进指标优化的方法科主任签名：十二月份院级质量管理部门检查状况反馈及科室整治意见（请将各职能部门十二月份发的反馈单黏贴在此处）科主任签名：十二月份科室医疗质量评价分析统计规定：1.每月相对固定一天下午召开质量分析会；2.由质控小组组长主持；3.对本月科室医疗质量问题进行总结，分析问题发生的因素，并提出整治方法、下一步自查计划规定；4.每次活