医院培训课件：《糖尿病的诊断、分型、治疗》

糖尿病的诊断、分型、治疗

糖尿病的诊断

诊断的方法一、

尿糖：二、

血糖：葡萄糖氧化酶法测定。用血浆测定。正常血糖3.9-5.6mmol/L。三、

OGTT、血浆胰岛素及C肽释放试验四、糖化血红蛋白（HbA1c）糖尿病诊断标准有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L

或者空腹血浆葡萄糖浓度≥

7.0mmol/L

或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L需要在另一天对上述结果进行核实ADARecommandation,2003HbA1c作为反映平均血糖和评价血糖控制的金标准已经被广泛应用。2010年美国糖尿病学会（ADA）已经把HbA1c≥6.5%作为糖尿病的首要诊断标准，最近WHO也建议在条件成熟的地方采用HbA1c作为诊断糖尿病的工具，并建议HbA1c>6.5%作为诊断糖尿病的切点。我国HbA1c诊断糖尿病切点的相关资料相对不足，尤其是我国HbA1c测定的标准化程度不够，这包括测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异。因此，在我国应用HbA1c诊断糖尿病为时尚早，可能会导致糖尿病诊断上的混乱。

糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并发症的关系◆

FPG

2hPG

▲

HbA1cDiabetesCare26,Supplement1,Jan2003

FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-

糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日核实。急性感染、创伤、或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查新分型包括临床阶段及病因分型两方面（1）临床阶段分型指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：正常血糖正常糖耐量阶段高血糖阶段——IGT及（或）IFG；糖尿病。糖尿病发展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存而需胰导素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一阶段。名词缩写

IFG：空腹血糖受损(6.1-6.9mmol/L)IGT：糖耐量低减(7.8-11mmol/L)IGR：糖耐量调节受损IFG＋IGT（CGI） 复合型糖耐量低减

ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998根据FPG和2h-PG进行高血糖的诊断IFHCHIFGIFG+IGTIPHIGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.17.811.1NGTIGR患病率IGR各亚组的分布IGT和2型糖尿病–

同一问题的不同阶段2型糖尿病的自然病程LebovitzH.DiabetesReview1999

-细胞功能(%)餐后高血糖IGT2型糖尿病

2型糖尿病

2510075050–12–10–6–20261014诊断后时间(年)IGT的转归IGT个体IGTNGT糖尿病10年随访初始诊断[糖尿病的病因分型]diabetesmellitus，DM根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病进行病因归类。新分型将糖尿病分为四大类。

(WHO咨询报告，1999)1、1型DM（B细胞破坏，引起胰岛素绝对不足）

①免疫介导DM

②特发性DM2、2型DM（由胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗所致）3、其它特殊类型4、妊娠期DM糖尿病分型I、1型糖尿病

A.免疫性

B.特发性II、2型糖尿病III、其他特异型

A.B细胞功能基因缺陷

B.胰岛素作用的基因异常

C.胰腺外分泌疾病

D.内分泌疾病

E.药物或化学制剂所致的糖尿病

F.感染

G.非常见的免疫介导的糖尿病

H.并有糖尿病的其他遗传综合征IV、妊娠糖尿病1、2型糖尿病遗传、免疫学特点及临床表现的比较

1型2型患病率约0.1-0.5%约2-4%发病年龄<30岁>40岁营养状态消瘦、不胖80%超重或肥胖起病情况急、症状明显缓、可无症状酮症倾向常见少见遗传表现与HLA系统有关联与HLA系统无关联孪生子患病一致孪生子患病一致性35-50%性95-100%免疫学改变有自身免疫性胰岛炎无胰岛病理有胰岛炎及B细胞破无坏减少胰岛素/C肽水平绝对低正常或高于正常胰岛素治疗必须部分需要目前对分型的新认识

以B细胞功能减退为主的糖尿病以IR为主的糖尿病(一)1型糖尿病（B细胞毁损，通常导致胰岛素绝对

缺乏）1.免疫介导的1型糖尿病：是由于胰岛B细胞介导的自身免疫损伤引起的。“B细胞免疫损伤的标志有：胰岛细胞抗体（ICAs),

胰岛素自身抗体（IAAs），谷氨酸脱羧酶抗体（GAD65)，85-90%的患者在初次检出高血糖时,通常存在1种或几种抗体。免疫介导糖尿病与HLA有关：

80%-90%的1型糖尿病发病DQA-52位是精氨酸,DQB-57位氨基酸是非门冬氨酸，有肯定的易感作用。

B细胞破坏的速度因人而异：

儿童一般较快，起病急，酮症酸中毒明显，成人B细胞破坏的速度慢，可靠残存的B细胞来防止出现酮症酸中毒多年，但最终仍将依赖胰岛素生成，随时有出现酮症酸中毒的可能。成人自身免疫性糖尿病（LADA）其临床特征：

①平均发病龄35.9岁，70%的患者在20-48岁；②非肥胖者75%，③起病方式与2型DM相似④GAD—Ab阳性；⑤HLA

DQB1第57位为非天门冬氨酸纯合子与LADA相关最好。⑥胰岛素释放试验C肽水平低。免疫介导的1型糖尿病可伴有其它自身免疫性疾病，如Graves病、Addison病、桥本甲状腺炎、白斑及恶性贫血等。特发性1型糖尿病1、病因不明，无自身免疫的证据。有很强的遗传性，但与HLA无关。2、表现为胰岛素持久性缺乏，易发生酮症酸中毒。3、终身需用胰岛素治疗。4、少见，大多见于非亚太地区。2.2型糖尿病

以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗遗传因素和环境因素

在2型糖尿病发病中的作用遗传正常胰岛素抵抗胰岛素分泌减少2型糖尿病ModifiedfromKahnR.Diabetes.1994;43:1066-1084环境DM家族史双生子糖尿病相关基因肥胖饮食活动年龄(岁)20304050601)胰岛素（分泌）缺陷糖尿病两大发病机理2)胰岛素（效应）抵抗胰腺周围组织2型糖尿病定义上最不明确的一个类型。可能有患者陆续从2型范围中分出归入其他类型。成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状，健康普查发现。发现时慢性并发症，可能确诊时已可有5~10年多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但诱因下可发生酮症。疾病的后期大部份患者需要胰岛素治疗。可伴全身肥胖及体脂分配异常（腹型肥胖）。常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，待研究。3.其他特殊类型糖尿病A.β细胞功能的遗传缺陷染色体12肝细胞核因子1α(HNF—1α)基因，即MODY3基因染色体7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因染色体20肝细胞核因子4α(HNF—4α)基因，即MODYl基因线粒体DNA常见为tRNAlLeu(UUR)基因nt3243A→G突变其他成年发病型糖尿病（MODY）WHO1999年新分型建议将MODY归为特殊型糖尿病中的B细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变至胰岛B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病。具有2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在25岁以前，呈常染色体显性遗传的共同特点。MODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定位6种突变基因。

MODY1、MODY2、MODY3、MODY4、MODY5、MODY6B.胰岛素作用的遗传缺陷

A型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及Rabson—Mendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他C.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤／胰腺切除术后、胰腺肿瘤腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.药物或化学物诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α干扰素及其他F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G.免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他H.伴糖尿病的其他遗传综合征

Down综合征、Turner综合征、K1lnefelter综合征、WOlfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence—Moon—Biedl综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Pader—Willi综合征及其他妊娠中初次发现的任何程度的糖耐量异常和糖尿病，（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）75gOGTT中包含妊娠糖尿病及妊娠糖耐量降低两部分。（DM/IGR）产后6周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病→重新分型妊娠糖尿病（GDM）糖尿病的综合治疗糖尿病防治的策略：1、全方位（1）降糖是中心环节，BG控制更严格，要求正常或接近正常，HbA1C≤7%。（2）血压≤130/85mmHg，降压对预防大血管病变优于降糖。（3）降脂（LDL≤2.6mmol/L）(4)、减肥(5)、降低血粘度（抗凝）抗血小板治疗如小剂量肠溶阿斯匹林、抵克立特、培达等）(6)、增加胰岛素的敏感性，保护B细胞的功能2型糖尿病控制目标血糖(mmol/L)HbA1c(%)血压(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated)空腹：4.4–6.1≤7.0>7.0

非空腹：4.4–8.0≤10.0>10.0

<6.56.5–7.5>7.5

<130/80>130/80–≥140/90

<140/90

男性：<25

<27≥27女性：<24

<26≥26

<4.5≥4.5≥6.0

>1.11.1–0.9<0.9

<1.5<2.2≥2.2

<2.62.6–4.0>4.0理想尚可差（一）降糖治疗五驾马车1、饮食调节2、运动3、教育4、药物5、监测糖尿病护士为患者提供的服务！门诊病员的免费糖尿病教育：

病人医生化验

糖尿病护士站药房

(二)营养治疗1、任何类型、病情的轻重，有无并发症，用何种治疗手段，都应严格和长期执行饮食治疗。2、对肥胖的2型DM饮食控制是唯一有效的方法。

DM饮食治疗原则1、控制总热量，合理膳食2、提倡：粗纤维饮食提倡：含不饱和脂肪酸的植物油提倡：食用绿色蔬菜口服降血糖药

一、磺酰脲类二、双胍类：苯乙双胍、二甲双胍三、α糖苷酶抑制剂：阿卡波糖四、噻唑烷二酮类：吡格列酮、罗格列酮五、非磺脲促胰岛素分泌药：瑞格列奈、纳格列奈磺酰脲类与苯甲酸衍生物，刺激胰腺分泌胰岛素脂肪血糖胃肠道胰腺肌肉肝脏胰岛素不同药物的作用靶点二甲双胍抑制肝糖分解-糖苷酶抑制剂延缓胃肠道碳水化合物的消化和吸收罗格列酮一、磺脲类口服降血糖药：磺脲类药物的作用机制①磺脲类药物与细胞膜结合，影响钾离子通道②钾离子外流受阻，细胞去极化③钙离子内流④钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素葡萄糖ATP敏感的K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类药物磺脲类药物的受体SUR1/Kir6.2胰岛β细胞SUR2A/Kir6.2心脏SUR2B/Kir6.2血管平滑肌磺脲类药物受体存在的部位FromLebovitzHE.DiabetesRev.1999;7:139-153.AshcroftFM,GribbleFM.Diabetologia.1999;42:903-919.磺脲类药物对心血管的影响接受磺脲类药物治疗的病人更多倾向于发生心肌梗死前心绞痛发生心肌梗死其心肌酶谱增高幅度小对心肌功能可能有不良影响磺脲类药物的选药原则可作为非肥胖2型糖尿病一线用药老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类（格列吡嗪、格列喹酮）轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病可选用中-长效类药物（格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特）体重增加恶心，呕吐，肝功能异常，白细胞减少，贫血，血小板减少，皮疹等-最常见格列吡嗪控释片和格列美脲增加体重作用不明显或较其它二代磺脲药物低其它少见的不良反应低血糖反应二、非磺脲类促胰岛分泌剂诺和龙(Repaglinide,),唐力(那格列奈)作用机制:是苯甲酸类衍生物，促胰岛素分泌剂，通过与β细胞膜上特异性受体结合，但细胞膜上的结合位点与磺脲类不同，且不进入细胞内。药代动力学有效模拟生理性胰岛素分泌，纠正2型糖尿病餐后胰岛素分泌模式的异常，口服后15分钟起效，1小时达最大血药浓度，半衰期1小时，约经4小时基本代谢清除。仅在进餐时剌激胰岛素的分泌，避免了空腹期间对β细胞的不必要的剌激，对β细胞影响小。给药方式采用进餐时服药，不进餐不服药的给药方式适用于特殊人群，如老年人、轻度肾功能与肝功能损害的患者。三、噻唑烷二酮类罗格列酮吡格列酮罗格列酮：2型糖尿病的基础与全程用药IGT：2型糖尿病早期

FPG<8mmol/l2型糖尿病中期2型糖尿病晚期DREAM罗格列酮

单一使用长期控制，无失效罗格列酮+SU罗格列酮+双胍罗格列酮+胰岛素水肿和心衰发生水肿的概率比发生心衰的概率高如果发生水肿，应当排除心衰水肿一般为轻到中度，容易处理

二甲双胍（立克糖、美迪康、盐酸二甲双胍）

机理：1、抑制肝脏糖异生和肝糖输出。2、

改善胰岛素的敏感性

3、增强外周组织（骨骼肌、脂肪组织）对葡萄糖的摄取和氧化，并加速无氧酵解。

4、延缓葡萄糖从胃肠道吸收入血，可降低餐后血糖。四、双胍类口服降糖药适应症：1、肥胖的2型DM，单纯饮食控制不良者；2、1型DM在Ins治疗中血糖波动大者；3、磺脲类药物失效的2型DM。禁忌：1、DM酮症酸中毒，高渗性昏迷，乳酸性酸中毒；2、肝、肾功能不全，伴低氧血症者；3、妊娠、分娩；4、重度感染及各种应激。副作用：1、消化道反应：口苦、厌食、恶心、呕吐、腹泻等。2、乳酸性酸中毒。五、α-糖苷酶抑制剂：拜糖平、倍欣

机理：竞争性抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖甘酶（如淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶），从而使碳水化合物的分解和吸收明显减少，缓解餐后高血糖症。适应证：1、轻型的2型DM，FBG正常而餐后血糖升高者；2、1型DM，与Ins联合治疗。2型糖尿病联合疗法的原则掌握指征：单一药物不能满意控制血糖，联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物发扬不同类型药物的优点，减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效，加强药物安全性一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物二种药物联合应用的可能选择

磺酰脲类瑞格列奈二甲双胍噻唑烷二酮类

-糖苷酶抑制剂 胰岛素

-糖苷酶抑制剂 胰岛素胰岛素及胰岛素类似物降糖效果好价格便宜保护胰岛功能不影响肝肾功能治疗糖尿病的“特效药”胰岛素治疗的优点胰岛素治疗：

适应症：

1、I型DM：2、2型DM：

1）、急性并发症DM酮症酸中毒、高渗昏迷，必须用速效Ins治疗。

2）、非肥胖的2型DM口服降糖药失效者，或Ins释放曲线低平者，尽早用Ins治疗。

3）、有严重肝、肾、心、脑、眼急性和慢性并发症者。

4）、凡是手术、外伤、妊娠、分娩、急慢性感染等应激状态者。3、各种继发性DM4、妊娠期糖尿病胰岛素不断研发进步的趋势胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式动物胰岛素制剂及缺陷常用制剂：

短效、中效、长效制剂的缺陷：纯度抗原性酸性溶液目前常用的人胰岛素制剂餐时短效人胰岛素例如诺和灵®

R,常规优泌林基础中效人胰岛素例如诺和灵®

N中效优泌林预混制剂－例如诺和灵®30R、50R,优泌30/70现有人胰岛素制剂的缺点短效胰岛素在皮下形成六聚体，吸收慢，不能模拟正常人的胰岛素1相分泌中长效胰岛素为结晶胰岛素，每天吸收变异度大作用时间不够长，存在吸收高峰，易发生夜间低血糖和清晨高血糖

什么样的胰岛素制剂能满足我们的需要？快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌长时间起效，模拟基础胰岛素分泌双相胰岛素，同时模拟基础和餐时胰岛素分泌ThrLysLysThrTyrPhePheGlyArgGluGlyGluCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1AsnCysTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerThrCysCysGlnGluValIleGlyA21A1B28B30Pro优泌乐：将人胰岛素分子中B链28位脯氨酸与B链29位赖氨酸互换位，这样阻止胰岛素形成二聚体和六聚体，从而促进皮下吸收。ThrLysAspThrTyrPhePheGlyArgGluGlyGluCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1AsnCysTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerThrCysCysGlnGluValIleGlyA21A1B28B30AspPro诺和锐：将人胰岛素B链28位脯氨酸替换为门冬氨酸长效胰岛素类似物–来得时

（甘精胰岛素）GlyAsn-A-链15152025151015203010ArgArgB-链延长替换来得时－甘精胰岛素是一个人胰岛素类似物在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸，A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸酸性注射液（pH4.0）3

在皮下组织（pH7.4）形成甘精胰岛素微细沉淀3

微细沉淀中游离的甘精胰岛素六聚体缓慢释放3

作用延长3

1.Lantus®(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.2.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.3.KramerW.ExpClinEndocrinolDiabetes.1999;107(suppl2):S52-S61.来得时®（甘精胰岛素）的作用机制持续释放的机制1,2来得时®（酸性溶液）pH4注射部位pH7.4微细沉淀六聚体二聚体单体毛细血管来得时缓慢释放血液中胰岛素联合治疗：胰岛素+口服降糖药替代治疗：胰岛素胰岛素使用方案：2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案OHA联合治疗，血糖控制无法达标第1阶段白天OHA＋睡前胰岛素

血糖控制无法达标第2阶段停用OHA，每天二次胰岛素血糖控制无法达标第3阶段每天多次胰岛素（MDI）

推荐口服降糖药加睡前中/长效胰岛素每日一次，依从性好胰岛素用量小,体重增加轻微血糖控制好机理：睡前胰岛素降低空腹血糖，加强口服药疗效对白天血糖控制------Yki-Jarvinen

DiabetesCare2001