腹腔镜淋巴结清扫术后乳糜漏13例分析

腹腔镜淋巴结清扫术后乳糜漏13例分析

乳房泄漏是颈部、腹部、肾脏和其他部位的一种罕见并发症。最初的报道是在颈部清创后。近年来随着腹腔镜技术的日趋成熟及广泛应用,腹腔镜术后并发乳糜漏的报道也逐渐增多。妇科肿瘤腹腔镜下淋巴结清扫术后亦有并发乳糜漏的报道。现总结该院2006年7月-2013年9月13例恶性肿瘤行腹腔镜淋巴结清扫术后并发乳糜漏者。现报道如下:1数据和方法1.1病例选择及年龄本组13例患者中,按疾病类型分为:肾癌组:肾癌患者6例,均行肾癌根治术;胃癌组:胃癌患者4例,均行D2~D3胃癌根治术;妇科肿瘤组:卵巢癌2例,子宫内膜癌1例,均行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。患者年龄40~63岁,平均56岁。其中1例胃癌患者合并门静脉高压。1.2引流液及引流时间3例(肾癌2例,胃癌1例)患者术后第2天未进食即可见大量乳白色混浊乳糜状引流液,量约350~600mL/d,并伴有腹胀、乏力、腰痛等症状,进食后引流液呈淡黄色或灰黄色,引流量迅速增大,量约870~1300mL/d。余4例肾癌及3例胃癌患者术后进食后突然出现大量乳白色或灰黄色乳糜状引流液,患者无明显不适症状。妇科肿瘤组进食后引流液呈乳糜状,高峰引流量(取引流量大于500mL/d时)及高峰引流时间少于胃癌组及肾癌组。13例患者腹腔引流液乳糜试验均为阳性;6例血液检查白蛋白持续低于正常,淋巴细胞明显减少。引流液细菌培养阳性者4例,伴有发热症状者2例,见附表。1.3营养教育以乳养血药为主5例肾癌、2例胃癌及妇科肿瘤组3例患者给予调整饮食结构,低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食,并保持通畅引流;2例胃癌及1例肾癌患者因乳糜漏量大,给予控制饮食2周后效果差,后改为禁食、全胃肠外营养(TPN)、生长抑素等治疗。4例合并感染者给予抗生素抗感染治疗。2其他类型感染腹膜炎5例肾癌、2例胃癌及妇科肿瘤组3例患者治疗约2周后引流液显著减少(<15mL/d)或突然消失,复查彩超未见积液,拔除引流管。2例胃癌及1例肾癌患者给予控制饮食治疗2周后引流量未减少,后给予禁食、TPN、生长抑素及持续通畅引流等治疗,连续3d查看引流液消失且复查彩超腹腔无积液后予以拔除引流管。14例患者经保守治疗后治愈,均未出现电解质紊乱、感染性腹膜炎等严重并发症。3个月后复查13例乳糜漏患者未诉特殊不适,引流口愈合良好,血常规、腹部超声检查未见异常。3讨论3.1乳糜漏的并发症腹腔乳糜漏是腹部术后一种较为少见的并发症,可见于消化系统、泌尿系统及腹膜后恶性肿瘤淋巴结清扫术、腹主动脉瘤修补术等;腹腔淋巴结清扫术后乳糜漏的发生率1.2%~3.0%,郑虹等报道为4/1578;KAAS等报道约为7.4%。腹腔乳糜漏量较大时,由于水、电解质、脂肪、蛋白质等营养物质的丢失,患者可能会出现腹胀、乏力、腰痛、消瘦等症状。乳糜漏若处理不当严重者可压迫膈肌出现呼吸障碍、呕吐等,甚至电解质紊乱、营养障碍、低蛋白血症、血容量减少、淋巴细胞减少;由于淋巴细胞的大量丢失可致感染而出现腹痛、发热等急腹症症状;与颈胸部乳糜漏不同,腹腔乳糜漏一般不会危及患者生命。3.2乳糜漏的感染组织型乳糜漏的确诊应结合临床诊断和实验室诊断综合评定。临床可见术后腹腔引流量逐渐增多,由最初的淡红色液体转变为乳白色或淡黄色混浊液体,进食后更加明显;停止进食,如引流液转清,也考虑为乳糜漏。但需注意并非所有的乳糜漏都表现为典型的乳白色液体,这主要取决于饮食中脂肪的含量及是否合并感染。正常的乳糜为白色,如发现引流出乳糜颜色变混浊,灰白色或灰黄色,往往提示有感染存在;饮食中脂肪含量较大时,乳糜漏也会呈黄色或灰黄色。术后第1、3天实验室检测患者引流液和血清的三酰甘油的含量,引流液中三酰甘油浓度>2.6mmol/L或超过血清中三酰甘油的含量也可作为乳糜漏诊断。3.3术后并发症的因素当淋巴循环途径被破坏或中断且破坏部位淋巴液压力大于组织液压力或体腔内压力时,可促使乳糜漏的发生。腹腔淋巴结丰富,尤其是腹主动脉旁、肠系膜及腹膜后淋巴组织密集;该文中3组病例也都包含腹主动脉旁淋巴结清扫。近年由于腹腔镜下视野开阔、清晰,妇科肿瘤腹主动脉淋巴结清扫水平多数达肾血管水平。乳糜池淋巴干,位于左肾静脉下缘,下腔静脉与腹主动脉之间,是盆腔、腹腔和下肢淋巴总汇;因此腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫范围内较大,术中损伤淋巴管主干的几率增大。该组胃癌组及肾癌组乳糜引流量多于妇科肿瘤组,考虑与D3淋巴结清扫术需清扫腹主动脉旁淋巴结及周围区域淋巴结,清扫腹部淋巴结的范围大,损伤周围主干淋巴管的风险增大有关;故该组病例术后并发腹腔乳糜漏的主要因素是清扫腹主动脉旁淋巴结及其周围区域淋巴结时损伤了一些较大的淋巴管而未能电凝或彻底夹闭所致。腹腔镜术后并发乳糜漏的报道较多,还可能与腹腔镜手术使用单双极或超声刀电凝有关。单双极、超声刀只能暂时封闭淋巴管创面,但在气腹压减低、进食等因素下淋巴回流增加,淋巴管内压力增高淋巴液可能冲破淋巴管断端焦痂导致乳糜漏。但也有文献报道相对于开腹手术中较高频电刀及结扎,超声能有效闭锁细小淋巴管道,可降低乳糜漏的发生率。由于乳糜漏是一种少见的并发症,超声刀等的使用是否增加乳糜漏的发生还需要更多的临床研究。此外,有文献报道低蛋白血症、高龄、门静脉高压亦是乳糜漏危险因素;这与该组病例中有1例胃癌患者合并门静脉高压症相一致。术者对乳糜漏的认识不足、不熟悉清扫区域淋巴管的解剖,导致术中损伤了淋巴管主干且未能有效结扎,也是术后并发乳糜漏发生的原因之一。此外先天性淋巴管畸形及扩张;恶性肿瘤导致的腹腔淋巴管破坏、阻塞,也可能导致乳糜漏的发生。因此临床胃癌及肾癌并发乳糜漏较妇科肿瘤腹主动脉淋巴结清扫术后常见,亦不排除与存在部分胃癌患者合并门静脉高压或癌组织本身对腹腔淋巴管有破坏等因素有关。3.4摄食、tpn治疗乳糜漏研究发现,进食脂肪餐后胸导管淋巴液(来自肝和肠淋巴管)的流速会从禁食状态下的1mL/(kg·h)增至220mL/(kg·h)。乳糜漏发生后早期控制饮食可减少淋巴液的生成,减轻胃肠道淋巴管流量和压力,促进淋巴管裂口的愈合。食物中宜仅含有中链三酰甘油,因为中链三酰甘油可直接由肠道细胞吸收,以游离脂肪酸和甘油的形式经门静脉吸收,减少胸导管乳糜液量,有利于受损的淋巴管闭合。引流量在500mL/d以下的乳糜漏多为淋巴管的小分支损伤所致,患者通过高热量、高蛋白、低钠、低脂肪饮食,大部分经保守治疗可以治愈;乳糜漏出液多于500mL/d时,需禁食、TPN,配合中长链脂肪乳剂和生长抑素治疗。禁食及全胃肠外营养减少了乳糜漏的生成量可促进损伤淋巴管的愈合;胃肠外营养支持可改善患者营养状况,促进体内蛋白质的合成,提高血浆胶体渗透压,避免患者并发营养不良;同时也可抑制胃肠液分泌,减少淋巴液的形成,进一步促进破裂口愈合和缩短愈合时间。而生长抑素抑制内脏分泌的血管扩张激素,通过与肠壁的生长抑素受体结合减少向肠腔分泌、抑制肠道吸收,从而降低淋巴流量,减少乳糜液的形成和漏出,早期应用可取得显著疗效;尤其对于肝硬化难治性乳糜漏等更应及时应用生长抑素。盆腹腔淋巴结清扫术后乳糜腹,损伤的可能仅是大淋巴管的分支,禁食、全胃肠外营养及生长抑素的联合应用一般可治愈绝大多数患者,不需手术治疗。金竹富等认为如腹腔术后乳糜漏在TPN治疗2周以上仍没改善则考虑手术治疗。国外也有手术、放射治疗的报道。但术前定位诊断很重要,文献报道可采用术前下肢或会阴部注射造影剂、同位素进行定位诊断;或者口服稳定核素标记长链脂肪酸确定肠干损伤。此外,术前饮用牛奶或含有脂溶性染料的牛奶也可能有助于术中寻找淋巴管损伤的部位。一般认为应根据每日漏出量、持续时间、有无减少倾向及患者的全身状态,综合考虑是否再次手术治疗乳糜漏。对于漏出量大于1500mL/d;或者经过禁食、TPN;引流量仍持续在较高的水平(1000mL/d)1周以上,或者淋巴造影见有较大淋巴管破口漏出则应手术处理。由于目前这方面的临床资料较少,尚没有形成统一的临床治疗方案。3.5术后预防方法目前认为腹腔镜手术中损伤较大的淋巴管而又未能夹闭可能是导致术后并发乳糜漏的主要因素。手术者应充分了解手术区域主要的淋巴管干及其可能的解剖异常;有研究表明肠干多数位于腹主动脉的左侧、肠系膜下静脉内侧、左肾动脉的上方和腹腔干的下方之间的区域内。腹腔镜下行腹腔淋巴结清除术时特别在清除腹腔淋巴结、肠系膜淋巴结及腹主动脉旁淋巴结时应尽可能操作轻柔、仔细钳夹、逐束电凝夹闭,防止伤及肠干等主干淋巴管。腹主动脉旁淋巴结清扫至肾血管高位时,腹腔镜下必须有良好的腹膜后显露;在乳糜池主干之高位用钛夹或hemolock夹闭合主干。手术结束时常规检查静脉处有无乳糜液溢出,及时夹闭漏出部位。腹腔镜可在术中在降低腹压的条件下观察术野有无清白色液体渗出,用钛夹或hemolock夹闭损伤的主要淋巴管及不明的非血管性管道。手术结束时腹后创面可喷洒生物蛋白胶来封闭小的淋巴管。腹腔镜术后患者恢复时间短,较开腹手术术后进食早,过早的饮食可能导致大量淋巴液的产生,影响淋巴管的愈合;故术后常规放置引流,预防性控制饮食可有效防止乳糜漏的发生。综上所述,乳糜漏是腹腔镜下恶性肿瘤淋巴结清扫术后少见的并发症。临床可见大量