第八章 整体护理与护理程序

护理程序

一、护理程序概述二、护理程序的步骤三、护理程序与整体护理四、护理程序与评判性思维、解决问题和决策能力五、学习目标与复习思考题整体护理

(HolisticNursingCare)整体护理的概念整体护理是一种以护理对象为中心，视护理对象为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，根据护理对象的需求和特点,为护理对象提供生理\心理\社会等全面的帮助和照护,以解决护理对象现存的或潜在的健康问题，达到恢复和增进健康目标的护理观和护理实践活动。广义的整体护理的含义护理贯穿于人生命的全过程从生到死护理贯穿于人的疾病和健康的全过程护理为全人口提供服务医学模式医学模式（medicalmodel）是人类对健康和疾病的本质与特点的抽象概括，反映了一定历史时期医学研究的对象、方法和范围，又称“医学观”。经历三个阶段：古代医学模式——自然哲学医学模式近代医学模式——生物医学模式现代医学模式——生物-心理-社会医学模式整体护理的发展背景医学模式的演进及对护理的要求系统理论的渗透现代护理学的发展：1、护理学学科的发展2、护理思想的发展3、护理实践的发展整体护理的思想内涵

—对人的认识人是由部分组成的整体人是各部分相互作用的整体人与环境构成层次性整体人是发展变化的整体人是具有主体能动性的整体人是具有无限多样性的独体整体整体护理的思想内涵

—对护理的认识1、护理系统是具有复杂结构的系统2、护理系统是开放的系统3、护理系统是动态的系统4、护理系统是具有决策和反馈的系统整体护理实践特征以现代护理观为指导以护理程序为核心实施主动的计划性护理护士是主动的思想者、决策者体现护患合作过程（一）护理程序的发展史（国外）最早由美国护理学家LydiaHall于1955年以护理工作是“按程序进行的工作”，1960年有专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的”，1967年提出护理程序由护理评估、计划、实施、评价四步骤，1975年Roy等提出护理程序由五步骤组成1977年ANA发表正式声明，护理程序合法化（一）护理程序的发展史（国内）20世纪80年代，李式鸾博士——责任制护理、护理程序20世纪90年代，袁剑云博士——系统化整体护理、模式病房，1996年全国整体护理协作网成立1997年6月卫生部下发通知，要求各医院积极推行整体护理护理程序是指导护理人员以满足护理对象的身心需要恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施有计划的、连续的全面的整体护理的一种理论和实践模式。（一）护理程序的理论基础

理论一般系统论基本需要论应激适应理论沟通理论解决问题学说应用理论框机架、思维方法、工作方法指导分析资料、提出护理问题制定护理计划贯穿于护理计划为护理干预提供理论和方法（二）、护理程序的特征1、系统性2、动态性3、人际互动性4、目标指向性5、普遍适用性（三）、护理程序对护理实践的指导意义1、对护理专业的意义明确了护理工作的范畴；对护理管理提出新的更高要求；同时对护理教育、护理改革、护理科研具有指导性意义2、对护理对象的意义护理对象是护理程序的核心，建立了治疗性的护患关系：从护理程序步骤反映护理对象作为整体人的护理，并满足其基本需要，护理对象是直接受益者。3、对护理人员的意义护士知识的扩展、工作方法的确定、专业地位的巩固和发展。二、护理程序的步骤

评估；提出护理诊断；制订护理计划；实施护理；评价。护理评估

护理评估是一个系统的、连续的收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程是护理程序的第一步，也是护理程序最基本的步骤护理评估目的：收集患者存在或潜在的健康问题的基线资料工作内容1、收集主观和客观资料（来源、内容、种类、方法）2、分析和整理资料（分类、复查、核实）3、记录资料（护理评估单）护理评估类型初始评估问题评估紧急评估后期评估资料种类（1）资料分主观资料和客观资料主观资料即护理对象对其所经历、所感觉、所思考、所担心内容的诉说（如我今天感觉不舒服或头疼）客观资料是通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料（如病人体温38。5℃）资料来源护理对象本人：第一来源护理对象的家庭成员或朋友其他健康保健人员护理对象的健康记录、病历及各种检查报告文献资料收集资料的范围入院评估：一般资料现在健康状况既往健康状况心理状态社会方面护理评估（3）收集资料的方法交谈法：分正式和非正式观察法：身体评估：望、触、叩、听、嗅查阅：相关内容（4）收集资料的目的

A、为做护理诊断/提出护理问题提供依据；确定需要，采取措施。B、建立护理对象健康状况的基础资料。护理评估（5）资料的内容从整体人出发，包括心理、生理、社会经济等方面。具体有：一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家属史、体检结果、各种检查结果、心理、社会文化状况。（6）组织、整理资料A、按Maslow的需要层次论分类：B、按人类反应型态分类：C、按人类11个功能型健康型态分类护理评估（7）资料的核实核实主观资料：如主诉澄清含糊的资料：如疼痛的性质、时间、诱发因素护理评估（8）分析资料A、找出异常：与正常值进行比较，根据不同年龄阶段、不同背景条件，注意个体差异。B、与患者健康时状态作比较C、预测发展，找出潜在性问题找出相关因素和危险因素护理评估（9）资料的记录A、记录必须反映事实B、客观资料的描述应使用专业术语C、记录应全面、清晰、简洁、避免错别字D、记录格式护理诊断目的：确定要解决的护理问题定义：护理诊断是关于个人、家庭、社区对现成的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是有护士确认和处理而达到预期结果的。护理诊断的发展弗吉尼亚。弗尔在1953年提出定义1973年美国召开了第一次全国护理诊断会议1982年4月召开的第五次会议，改名为北美护理诊断协会（NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation，NANDA）护理诊断的分类北美护理诊断协会（NANDA）按人类反应形态分：交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、认知、感觉/情感。北美护理诊断协会（NANDA）根据功能性健康形态分11类：护理诊断组成部分名称定义诊断依据相关因素危险因素护理诊断组成部分名称：是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述。分为现存的护理诊断、危险的护理诊断、健康的护理诊断。定义：是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别

诊断依据：是作为该诊断的临床判断标准：有必要依据、主要依据、次要依据。

相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境举例名称：清理呼吸道无效定义：个人不能有效地清理呼吸道中的分泌物和吸入的异物以维持呼吸道通畅诊断依据主要依据：咳嗽无效或不能或不敢咳嗽次要依据：呼吸音消失相关因素：环境因素：主动吸烟气道状态：气道痉挛、过多分泌物护理诊断的类型现存的护理诊断危险性护理诊断健康促进性护理诊断合作性问题护理诊断的陈述结构结构要素：健康问题(P)、症状体征(S)、原因(E)陈述方式：三部分陈述：PES公式如：营养系失调：高于机体需要量（P）：肥胖（S）与摄入过多有关（E）护理诊断的陈述结构二部分陈述：PE公式如：有废用综合征的危险（P）与长期卧床有关（E）一部分陈述：只有P如：母乳喂养有效（P）护理诊断的类型现存的护理诊断例：体温过高（）：39（）与肺部感染有关危险性护理诊断例：有皮肤完整性受损的危险健康促进性护理诊断例：有增强家庭应对的趋势合作性问题例：潜在的并发症：出血与血小板减少有关护理诊断护理诊断、合作性问题与医疗诊断的区别合作性问题是由护士与其他保健人员尤其是医生合作解决的护理问题。合作性问题与并发症的关系。护理诊断与合作性问题的区别：谁负责，负什么责，护理诊断与医疗诊断的区别前者描述病人的反应，后者描述疾病、症状或体征职责不同；存在时间不同；适用对象不同。护理诊断与医疗诊断的区别区别点护理诊断医疗诊断诊断核心患者对健康问题的反应对患者病情的判断问题状态现存的或潜在的多是现存的数量和变化多个、变化的一个、基本不变解决方法护理干预药物、手术、放疗等治疗适用对象个体、家庭、社区个体护理诊断书写护理诊断时的注意事项使用统一的护理诊断名称贯彻整体护理观念明确找出每一个护理诊断的相关因素有关“知识缺乏”这一护理诊断的陈述在护理诊断的陈述中避免临床表现与相关因素混淆护理计划1、排列护理诊断的优先次序2、制定护理目标3、制定护理措施4、护理计划成文护理诊断排序原则优先解决危及生命的问题：按对生命活动的影响程度分：首优问题；中优问题；次优问题。按需要层次论，先低后高，适当调整与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题危险性、潜在性问题，根据性质决定序列排序时的注意事项A、按照Maslow需要层次论排列优先顺序：最常用B、了解护理对象对解决问题的愿意：C、分析和判断护理诊断之间的关系：D、护理诊断顺序的可变性：E、危险的护理诊断和“潜在并发症”排序制定护理目标目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感/感觉的改变制定目标的意义

预期目标的种类短