第二讲 病毒性肝炎

病毒性肝炎概念病毒性肝炎：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。主要通过粪--口、血液或体液而传播。按病原学分类:甲、乙、丙、丁、戌型（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)概念临床表现相似：甲型和戌型主要表现为急性肝炎，乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。五种肝炎HAV甲肝HEV戊肝HDV丁肝HBV乙肝急性肝炎重症肝炎慢性肝炎原发性肝细胞癌肝硬化肝纤维化HCV丙肝病原学——HAVHAV为单股正链RNA病毒，HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：近期感染和早期诊断抗HAV-IgG：既往感染病毒不引起细胞病变，粪便排毒抵抗力：对热紫外线和消毒剂均敏感，在海产品和土壤中可以存活数月病原学——HBV双股DNA三种病毒颗粒小球形颗粒和管形颗粒：由HBsAg组成没有感染性大颗粒：戴恩（Dane）颗粒，直径为42nm，包括双股DNA、DNAP、HBsAg、HBcAg，HBeAg2.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S1Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNA（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）HBV血清标志物——HBsAg

出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失

慢性肝炎或慢性携带者：可持续阳性有免疫性，无传染性，是HBV感染的标志，即说明体内有HBV。HBV血清标志物—抗-HBs(HBsAb)

出现在急性感染后期或HBsAg消失后保护性抗体HbsAb(+)：既往感染过乙肝但已恢复并有免疫力，或接种过疫苗。HBV血清标志物——HBcAg

HBV复制的标志血中检测不到HBV血清标志物——抗-HBc持续时间：6～18个月抗HBc-IgM：HBV复制急性期或慢性肝炎急发抗HBc-IgG低滴度：既往感染高滴度：病毒复制HBV血清标志物——HbeAg

病毒复制，传染性强的标志HBVHbeAg（-）而HBV-DNA(+):前C区变异HBV血清标志物——抗-Hbe

出现时间：随着HBeAg的消失而出现HbeAg转阴：标志着病毒复制减少，传染性降低,表示病情好转；但长期阳性预后差，可转变为肝硬化或易诱发肝CaHBV血清标志物——DNA，DNAP

HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据，检测方法：斑点杂交法、PCR法DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶，也是直接反应病毒复制的指标之一两者意义同HbeAg病原学——丙型肝炎病毒（HCV）为单股有包膜的RNA病毒，属黄病毒属6个基因型，50个以上的压型中国主要是1b型病原学——丙型肝炎病毒（HCV）抗-HCVIgG病毒复制传染性无保护性抗-HCVIgM

肝炎急性期慢性肝炎复制期HCV-RNA

病毒复制的标志病原学——丁型肝炎病毒（HDV）缺陷病毒单股负链RNA病毒直径：35～37nm，表面包裹HBsAg，核心为HDVRNA和HDAg必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。病原学——丁型肝炎病毒（HDV）HDAg:是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM早期感染抗HDV-IgG：既往感染HDVRNA病毒复制的标志病原学——戊型肝炎病毒（HEV）单股线状正链RNA病毒其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。HEV-Ag:血清中检测不出抗HEV-IgM，IgG出现早，消失快，急性感染的诊断HEV-RNA出现在血清和粪便中流行病学传染源

HA和HE：急性患者亚临床感染者

HB,HC,HD:

急性感染病人慢性病人病毒携带者流行病学传播途径

HA和HE：粪口途径密切接触传播HB,HC,HD:

输血注射传播母婴传播密切接触传播性接触传播易感人群

HA:6月后成为易感者年龄增长易感性下降终身免疫

HB：普遍易感年龄增长易感性下降

HC:普遍易感反复输血和静脉吸毒为高危

HE:普遍易感青壮年多发流行病学流行特征

HA和HE:可流行秋冬季高发

HB：散发家庭聚集发病

流行病学发病机制病毒→一定途径→血循环→肝细胞繁殖→直接损伤肝细胞免疫反应损伤肝细胞病理改变肝细胞变性肝细胞坏死炎症细胞侵润肝细胞再生纤维化临床表现潜伏期

HA30天（15—45）

HB70天（30—180）HC40天（15—150）HE40天（10—70）病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化临床表现急性黄疸型肝炎

黄疸前期（5——7天）HA和HE急性发病，多半发热HB和HC发病隐匿一般感染中毒症状期末尿色加深临床表现急性黄疸型肝炎黄疸期（2—6W）

黄疸症状消失肝脾肿大，触痛肝功能异常临床表现急性黄疸型肝炎

恢复期（2W——4m）：

症状、体征消失，黄疸消失肝脾和肝功能恢复

10%的HB和5%以上的HC将转为慢性临床表现急性无黄疸型肝炎：比黄疸型常见无黄疸症状轻临床表现慢性肝炎病程超过6个月；发病日期不明确而有慢性肝病表现者轻度症状和体征轻度肝功能异常中度介于轻度和重度之间重度症状严重，多有肝病容，蜘蛛痣，肝掌等慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标项目轻度中度重度ALT和/或AST（IU/L）≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍胆红素（umol/L)≤正常2倍＞正常2-5倍＞正常5倍白蛋白（A）(g/L)≥35＜35-＞32≤32A/G≥1.4＜1.4-＞1.0≤1.0电泳γ球蛋白（%）≤21＞21-＜26≥26凝血酶原活动度（PTA，%）＞7070-60＜60