第七章多器官功能障碍综合症 5

多器官功能障碍综合症

multipleorgandysfunctionsyndromeMODSMODS的概念和内容

急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或续贯发生功能障碍MODS在高危人群中的发病率约6%~7%，发病急，进展快，死亡率高，从30%~100%不等，平均约70%，呼衰和肾衰对死亡率的影响较大，死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。单个器官衰竭的死亡率为15%~30%2个器官衰竭的死亡率为45%~55%3个器官衰竭的死亡率为＞80%4个以上器官衰竭很少存活。MODS是监护病房、外科和创伤病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%~80%。MODS的内容

急性呼吸窘迫综合症（ARDS）

急性肾功衰竭（ARF）

应激性溃疡、肠麻痹急性心衰急性肝衰弥漫性毛细血管内凝血（DIC)

急性脑功能衰竭休克历史概况年代作者命名

1973Tilney等序贯性系统衰竭1975Baue多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系统器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系统不全综合征

1988Demling等创伤后多系统器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障碍综合征（MODS）

1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征

MODS的病因各种外科感染引起的脓毒症严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水各种原因的休克或心跳、呼吸骤停复苏后MODS的病因各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤合并脏器坏死或感染的急腹症输血、输液、药物或机械通气患某些基础疾病如糖尿病、免疫功能低下等MODS的发病机制全身炎症反应综合症（SIRS）多器官功能障碍综合症（MODS）肠道屏障功能受损细菌或毒素易位细菌或毒素内皮细胞活化炎症介质、细胞因子释放肠道屏障

机械屏障化学屏障生物屏障免疫屏障炎性介质、细胞因子肿瘤坏死因子（TNF-A）白介素-1（IL-1）补体片段一氧化氮花生四烯酸衍生物（PGE2）抗炎性介质转化生长因子B（TGF-B）IL-4、IL-10、IL-11、IL-13集落刺激因子（CSF）发病机制炎性介质抗炎性介质SIRSCAIS免疫功能瘫痪MODS全身炎症反应综合征（SIRS）概念：指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。⑵临床判断标准：1991年ACCP/SCCM讨论会上提出①T＞380C或T＜360C②HR＞90次/分③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg)④WBC＞12×109/L或WBC＜4×109/L具备以上4项中2项或以上即可判断发生了SIRS。⑶主要病理生理变化：①全身持续高代谢状态②高动力循环（CO↑，R↓）③以细胞因子为代表的各种炎症介质的失控性释放⑷发生机制：

感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤

发生机制：⒉代偿性抗炎反应综合症（ＣＡＩＳ）⑴概念：指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。MODS的类型速发型：原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍迟发型：先发一个器官或系统功能障碍,经过一段较稳定的维持时间,继发更多的器官或系统功能障碍MODS的初步诊断熟悉MODS的发病基础，警惕存在MODS的高危因素及时做更详细的检查危重病人应进行生命体征的动态监测当某一器官出现功能障碍时,要注意观察其它器官的变化熟悉MODS的诊断指标MODS的初步诊断肺:(ARDS）呼吸加快、窘迫、发绀，需吸氧和辅助呼吸肾:(ARF）无血容量不足而尿少胃肠:（应激性溃疡）呕血、便血心：(急性心衰)心动过速、心率失常肝：(急性肝衰竭)黄疸、肝昏迷凝血功能:(DIC)皮下出血瘀斑、呕血、咯血MODS的初步诊断ARDS：血气分析血氧降低，呼吸功能失常ARF：尿比重持续在1.010,尿钠、血肌酐增加应激性溃疡：胃镜检查胃黏膜病变MODS的初步诊断急性心衰：心电图失常急性肝衰竭：肝功能失常，胆红素增多DIC：DIC指标异常MODS的预防和治疗积极治疗原发病重点监测病人的生命体征防治感染改善全身情况和免疫调理治疗保护肠粘膜的屏障作用及早治疗首先发生功能障碍的器官，阻断连锁反应急性肾功能衰竭(ARF)定义

是指各种原因引起的肾功能损害,在短时间内(几小时或几天)内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症,是一种严重的临床综合征。病因与分类肾前性:血容量绝对减少大出血、休克、脱水等未纠正肾后性：逆行性肾小球灌注不足双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正腹腔高压综合症(ACS)肾性：肾小球直接受损肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应）肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质、多粘菌素）机理肾血流动力学改变肾小管功能障碍肾缺血-再灌注损伤非少尿型急性肾衰部分肾单位血流正常临床表现急性肾功能衰竭（ARF）

（少尿期）水、电解质和酸碱平衡失调高钾血症水中毒高镁血症酸中毒高磷血症低钠血症低氯血症低钙血症急性肾功能衰竭（ARF）

（少尿期）蛋白质代谢产物积聚

氮质血症尿毒症全身并发症高血压肺水肿脑水肿心律紊乱、心肌病变出血倾向、DIC急性肾功能衰竭（ARF）

（多尿期）早期多尿阶段：血BUN、CR、K+，尿毒症未改善恢复阶段：低血K+\Na+\Mg2+\Ca2+脱水，易感染后期多尿阶段：血BUN、CR，病情好转诊断病史及体检病因有无肾前性因素有无肾后性因素尿液检查留置导尿，记录每小时尿量肾前性尿浓缩，肾性尿比重稳定于1.010-1.014尿镜检大量红细胞及肾小管上皮（肾皮质和髓质坏死）宽大棕色管型（肾衰竭管型）嗜酸性细胞增加（间质性肾炎）红细胞管型（肾小球肾炎）无明显异常（肾前性或肾后性肾衰早期）血液检查血常规血尿素氮和血肌酐血清电解质血酸碱度治疗少尿或无尿期限制水分和电解质：每日使病人体重减轻0.5kg量出为入、宁少勿多每日补液量＝显性失水＋非显性失水－内生水

预防和治疗高血钾纠正酸中毒维持营养和供给热量控制感染血液净化

抗感染：注意药物对肾脏的损伤血液净化血液透析：人工肾。小分子物质清除高、血液动力

学不稳定。腹膜透析：小分子物质。感染、速率慢血液滤过：中小分子、血液动力学稳定

多尿期补充适量液体，防止细胞外液过度丧失补液量相当于排出水分量的1/3－1/2纠正电解质

每日测定电解质，决定钠和钾补充量增加蛋白质量积极治疗感染预防注意高危因素抗休克对于严重的软组织挤压伤和误输异型血的处理

甘露醇利尿硷化尿液创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调，及时识别血容量不足有少尿表现时，应先作补液试验按脱水性质，合理处理不要轻易用血浆扩容，避免细胞间脱水加重少尿出现的情况急性呼吸窘迫综合征

（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）定义

因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。急性肺损伤（acutelunginjury,ALI）ALI诊断标准为:

(1)急性起病；

(2)动脉血氧分压/吸氧浓度-氧合指数(PaO2/FiO2)≤40kPa(300mmHg)(不论是否使用呼气末正压通气)；

(3)X线胸片示双肺弥漫性浸润；

(4)肺毛细血管楔压(PCWP)≤2.4kPa(18mmHg)或无心源性肺水肿的临床证据；（5）存在诱发ARDS的危险因素。ARDS的诊断标准PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg))(不论PaCO2是否正常或是否使用呼气末正压通气)反映了肺损伤程度更为严重发病基础损伤肺内损伤：烟雾、误吸、毒气、溺水、纯氧肺外损伤：骨折、创伤、烧伤手术：体外循环、大手术感染：脓毒血症休克和DIC其他:大量输血、溺水、误吸发病机制初期肺毛细血管通透性增高→肺间质水肿红细胞漏出白细胞浸润─加重组织细胞损害肺血管收缩，出现微栓，动静脉交通支分流肺泡

水肿肺泡表面活性物质减少，被透明膜和血性液充斥细小支气管内透明物质和血性渗出→小片肺不张进展期肺间质炎症加重，可合并感染末期肺实质纤维化微血管闭塞心肌负荷增加、缺氧临床表现初期