第十单 风湿性疾病

第十章风湿性疾病第一节类风湿关节炎

类风湿关节炎

RA是以关节滑膜炎为特征的慢性、全身性的自身免疫性疾病。累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病。其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作过程。

流行病学Θ类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族Θ在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%Θ

RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁Θ女性与男性患本病的比例为2-3:1病因

1.遗传倾向：RA家族及同卵双胞胎中的发病率约15%；RA与人类白细胞抗原（HLA）表型相关，如HLA－DR4阳性。

2.感染因子：微生物感染：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎；在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒的GAG蛋白。3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。4.免疫学异常。发病机制1、抗原进入人体与巨细胞膜上的2类组织相容性复合物结合成复合物。2、T细胞识别辅助性T细胞活化，分泌细胞因子TNF-a.IL-1，6，8等。3、使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(含类风湿因子，抗体)等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨关节的破坏。

Ag

巨噬细胞Th细胞活化

T细胞

B细胞细胞因子：IL-1、IL-6、TNF

继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干扰素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

关节的滑膜炎血管炎

关节表现二.临床表现晨僵痛与压痛关节肿关节畸形功能障碍其他干燥综合症：30％～40％病人出现，表现为口干眼干、肾小管酸中毒贫血：小细胞低色素性原因：疾病本身非甾体抗炎药引起的胃肠道出血

弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害：肾淀粉样变性

关节病变X线检查分4期

I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀

II期：关节间隙变得狭窄（由于软骨破坏）

III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变

IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。1987年ARA修订的RA诊断标准1、晨僵:

至少1小时(≥6周)2、多关节炎:

全身关节区中≥3个同时肿胀或积液

(≥6周)3、手关节炎:

腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀

(≥6周)4、对称性关节炎(≥6周)5、皮下结节6、X线:

手和腕关节的X线改变7、类风湿因子:类风湿因子阳性(该滴度在正常的阳性率<5%)。*具备4条或4条以上诊断的敏感性94%，特异性89%RA活动性判断晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或Ｃ反应蛋白疲劳的严重性（一）治疗目的减轻或消除患者的症状控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能三.治疗治疗措施一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法药物治疗中药治疗理疗外科手术治疗（二）一般性治疗

1.卧床休息（急性期或发作期）；

2.关节功能锻炼（恢复期或平稳期）；

3.物理治疗（平稳期）（三）药物治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解病情抗风湿药（DMARDs）糖皮质激素免疫抑制剂NSAIDs用药原则

小剂量止痛退热、大剂量抗炎不并用≥2种抗炎药

2-4周无效换另类药品活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用个体化原则糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病；仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药；症状控制后要迅速减量；缓解病情抗风湿药

DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羟氯喹（HCQ）0.4/日爱若华（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金诺芬（瑞得）6mg/日环胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林1.8g/日

起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展，应尽早联合使用。免疫抑制剂硫唑嘌呤环磷酰胺氯喹

注意经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。预防

加强对病人的健康教育，本病是终身性疾病，须与医生配合并积极治疗。急性关节炎时注意休息，减少活动。慢性期尤其是缓解期时，主动进行适当的锻炼，保持关节功能，同是也防止肌肉萎缩。

预后大多数患者病程迁延头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残Thank

you！

晨僵概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95％以上的患者；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；主观性较强；关节痛与压痛