要高度重视胸痛 完整版

1要高度重视胸痛2可怕的胸痛！

3临床特点

病种繁多！表现各异！容易漏诊！容易误诊！

4要高度重视胸痛胸痛是急诊内科最常见的病症三级医院约20％—30％约占急诊内科病人5％—20％5要高度重视急性胸痛急性胸痛有可能预示严重的不良预后急性胸痛病因复杂、确诊难度大误、漏诊可能致命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性6肋间神经感觉纤维支配心脏及主动脉的交感神经纤维支配气管及支气管的迷走神经纤维膈神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维化学、物理因素刺激因子胸部感觉神经纤维大脑皮层的痛觉中枢痛觉冲动

痛觉胸痛的机制7胸痛病因8胸痛心原性肺原性消化道其他原因缺血性非缺血性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎返流性食管炎、贲门失弛缓、食管裂孔疝胸壁组织、神经官能症、X综合症等ACS缺血性心脏病心包炎主动脉夹层胸痛的常见原因9胸痛的原因冠心病（心绞痛、心肌梗死）主动脉综合症（夹层、壁内血肿、穿透性溃疡）心包炎心肌炎心血管系统疾病：10肺脏疾病：肺栓塞肺炎肺癌胸痛的原因11急性胸痛的分类胸膜疾病：气胸胸膜炎胸膜肿瘤12胸痛的原因胸壁疾病：肋软骨炎胸壁神经病变带状孢疹13胸痛的原因消化系统疾病：胃食管反流病消化性溃疡食道肌肉痉挛胆囊炎14损伤炎症胸痛的原因肌肉骨骼原因：15胸痛的原因精神原因：焦虑抑郁惊恐神经官能症16危及生命的胸痛急性冠脉综合症急性主动脉综合症肺栓塞张力性气胸急性心包炎/心包填塞急性心肌炎食管穿孔/破裂1718病例1宋X启，男，51岁，因反复胸痛1周于2016-04-20入院胸骨下段闷压样痛，以活动好发，5-20分钟不等，渐加重，不放射既往有高血压、糖尿病、吸烟史查体无明显异常心电图：下壁导联ST段轻度下移19病例1造影：右冠脉远段90%狭窄诊断：急性冠脉综合征不稳定型心绞痛治疗：强化药物治疗冠脉造影+支架植入预后：随访1年余无症状，复查造影原支架通畅疗冠脉造影+支架植入

20右冠脉远段狭窄90%，行支架植入狭窄消失，血管恢复正常结构冠脉造影21不稳定心绞痛部位：胸骨后、心前区、上腹部性质：压榨感、紧缩感、憋闷感、烧灼感放射：向颈部下颌左肩左臂放射持续时间：小于20分钟诱因：劳累、情绪波动、寒冷、饱餐等缓解因素：休息或硝酸甘油可以缓解伴随症状：呼吸困难、恶心呕吐、心慌等病史：多有高血压、糖尿病、吸烟等22不稳定性心绞痛体征：多无明显心脏体征辅助检查：心电图：发作时多有ST-T改变，心电图正常不能完全排除冠脉造影：是诊断冠心病的“金标准”

23病例2吴X，男，58岁，突发胸痛十分钟于2016-12-15入院胸痛位于左胸前区，呈闷痛，伴出汗，未进院门即发呼吸心脏骤停心肺复苏45分钟，心跳恢复，心电图广泛前壁心肌梗死呼吸及脑未复苏，气管插管呼吸机正压通气24病例2诊断：冠心病：急性广泛前壁ST抬搞型心肌梗死，呼吸心脏骤停治疗：呼吸机支持下，急诊冠脉造影示前降支近段闭塞，行PTCA+支架植入高级复苏、ACS规范药物等预后：抢救成功25左前降支近段闭塞，血流TIMI0级，PTCA+支架植入后，恢复血流TIMI3级冠脉造影26急性心肌梗死突然发生，呈持续性并逐渐加重部位、性质、放射与心绞痛相同程度剧烈常伴有出汗，恶心、呕吐，恐惧，濒死感休息或含硝酸甘油不能缓解27急性心肌梗死病史：多有胸闷、胸痛发作史体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性

的演变，冠脉造影可明确罪犯血管处理：一般治疗，需重视强化药物治疗，是基础冠脉再通治疗(溶栓、PCI)，是关键28病例3任X皋，男，26岁，发作性胸痛3天，于2017-02-04日入院上班时突发胸骨上段剧痛，约3-5分钟自行缓解第2天上班时再发剑突下痛，持续约十分钟，伴出汗随到孝感市中心医院行心电图、胸部CT等检查无异常，为进一步诊治来我院查体：心率、血压正常，双侧对称，未见其他异常主动脉CTA示主动脉夹层29CTA降主动脉、腹主动脉可见夹层分离成真假腔及附壁血栓影——提示主动脉夹层（Ⅱ型）30主动脉夹层突发胸背部撕裂样、刀割样剧痛疼痛有转移性特点一开始疼痛即达高峰止痛药难以奏效放射到背部、腹部等31主动脉夹层伴自主神经激惹：如恶心、呕吐，出汗，面色苍白，皮肤湿冷等休克貌多有血压升高，且与休克貌不平行动脉及脏器缺血表现，症状多种多样血管异常搏动、血管杂音、新发心脏杂音辅助检查：X线，UCG，CTA，主动脉造影可显示真假两腔3233主动脉夹层治疗降压：快速将血压控制在患者能赖受的最低水平控制心率和抑制心肌收缩：心率50-60次/分充分止痛Ⅰ、Ⅱ型手术行血管置换Ⅲ型带膜支架行主动脉腔内隔绝（支架）

34病例4徐X启，男，69岁，因咳嗽、气促、胸痛、水肿10天，于2016-01-09入院胸痛位于胸前区，呈持续性隐痛，活动、咳嗽、深吸气可加剧，休息或含速效救心丸可减轻，感气促，咳嗽、咳白色泡沫痰，偶有痰中带血丝，颜面及双踝部水肿。在外院呼吸科住院，诊断为：肺部感染、低蛋白血症。住院1周，水肿、咳嗽减轻出院。回家后觉上证再加重来我院既往有慢支、右股骨头坏死史查体：P112次/分，BP90/60mmHg,R40次/分，颜面及双下肢水肿，双肺呼吸音粗，少许干罗音，RH112次/分，律齐，P2增强，三尖瓣区可闻及2级收缩期杂音35病例4辅检心电图：窦速，RBBB，V1-V3导联T浅倒置X线胸片：慢支、肺气肿血气：PaO2/PaCO2降低D-二聚体：轻度升高肺动脉CTA：大面积肺栓塞彩超：右心室增大，三尖瓣关闭不全；右股深静脉，腘静脉血栓形成36左右肺动脉主干充盈缺损，提示大面积肺栓塞肺动脉CTA37病例4诊断大面积肺栓塞急性右心衰慢性支气管炎缓解期右股骨头坏死右下肢深静脉栓塞38病例4治疗抗凝溶栓氧疗39病例4转轨溶栓后3小时症状即明显减轻，可自行下床活动第十天复查CTA，左右肺动脉主干已通畅，远段可见少许血管有残余血栓出院继续抗凝，随访1年余，无明显异常40肺栓塞突发胸痛多伴呼吸困难，可有咯血，晕厥胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧的膜性或心绞痛样多有高凝倾向或易患因素体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音41肺栓塞辅助检查胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门典型ECG：SIQⅢTⅢ血气分析：Pa02、PaCO2降低肺部CTA、选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容42病例5张X英，女，21岁，感冒1周，胸痛半天于2015-11-26入院胸痛位于左心前区，呈持续性闷痛，伴心慌、气促、乏力平时体健，无特殊病史查体：P110次/分，BP80/60mmHg，双肺呼吸音粗，无干湿性罗音，心律齐，无杂音心电图：ST段抬搞性心肌梗死心电图改变心肌酶、肌钙蛋白升高43病例5辅助检查心电图：ST段抬搞性心肌梗死心电图改变心肌酶、肌钙蛋白升高NT-PrBNP1531ng/L升高心脏彩超：心脏结构正常，EF45%下降，左室壁运动减低冠脉造影：冠状动脉无异常4421岁，爆发性心肌炎LDH：605U/L

，AST：147U/L，CK：1449U/L

，CK-MB：138U/L肌钙蛋白：2.82ug/L

，NT-BNP：1531pg/mL

45病例5诊断爆发性病毒性心肌炎急性左心衰心功能4级心原性休克46爆发性心肌炎起病急骤，病情发展迅速。数小时或1-2天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作,可发生猝死多以心外症状为首发表现。国内外相关报道，暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者心肌酶、肌钙蛋白升高心电图：ST-T改变、心梗样改变、低电压，各种快速或缓慢性心律失常超声心动图显示左心室功能障近期有病毒感染性疾病史47

胸痛特点

病种繁多！表现各异！容易漏诊！容易误诊！

时间依赖性！易引起纠纷！

48如何避免漏诊时刻保持对这些疾病的警惕性；掌握这些疾病主要的临床特征；鉴别这些疾病的合理流程；能够提供必要的检查手段；49如何诊断详细的病史掌握胸痛特点：部位、性质、诱因、放射、持续时间、缓解因素、伴随症状仔细查体及时完善必要的辅检广阔缜密的诊断思维对高危胸痛时间就是生命猝死风险大，要有充分准备危险评估是成功抢救的重要一环50如何诊断冠心病：心电图、心肌酶、肌钙蛋白、彩超，冠脉造影是“金标准”主动脉综合症：X线、彩超、CTA或主动脉造影是确诊“金标准”肺栓塞：X线、D-D、血气分析、心电图、彩超，CTA可确诊51冠脉造影适应症冠心病诊断为目的不典型胸痛，临床上难以与心绞痛进行鉴别者无创性检查提示心肌缺血改变，临床有或无症状者不明原因的心律失常不明原因的左心功能不全冠状动脉腔内成形术如PCI或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛者无症状但疑有冠心病，需从事高危职业者重大心脏手术前明确有无冠状动脉病变，可在手术时同时干预52冠脉造影适应症冠心病的治疗为目的稳定性心绞痛，药物难以控制的不稳定性心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死溶栓后或溶栓失败其他心脏病，为明确是否合并冠心病及选择治疗时53我科冠脉造开展情况2015年8月开始设备先进，辅助设施、设备齐全人才队伍实力较强上级医院常年、长期支持（襄阳市中心医院心内科朱锐主任，每周四会诊手术；湖北省人民医院心内科对口支援我科，不定期派国内知名专家来院指导）患者在我院享受市、省级医院知名专家诊断、治疗、手术，而按我院收费和报销54我科冠脉造开展情况开展情况冠脉造影800余人次肾动脉造影25人次支架植入86人次外周动脉造影7人次心脏起搏器植入12人次55正在为患者行冠脉造影56内二科简介基础条件较好是湖北省心血管病重点专科位于中医院住院部二楼开发病床50张共有医护22人（主任医师1人、副主任医师2人、主治医师2人，医师4人，硕士研究生2人）是武汉大学附属湖北省人民医院心内科、亚洲心脏病医院、襄阳市中心医院心内科、襄阳市人民医院心内科重点支持协助科室57内二科简介设备先进齐全先进的大型DSA血管机三维心脏彩超动态心电图动态血压仪有创血压监测仪多功能心电监护仪心电除颤仪心脏临时起搏器无创呼吸机58内二科简介收治病种涵盖广，诊疗水平排在同级医院前列高血压（包括各种高血压急症、继发性高血压）心力衰竭冠心病（心肌梗死、心绞痛等）心律失常心肌病心瓣膜病肺栓塞、肺心病、肺动脉高压动、静脉血管疾病59内二科简介能较好的开展各种心血管手术和治疗选择性冠状动脉造影术