耳鼻喉科医师晋升副主任医师高级职称病例分析专题报告

1耳鼻喉科晋升副高(正高)职称病例分析申报专业2023年**月**日2鼻腔神经内分泌癌病例分析报告合HE形态及免疫组化诊断为(右鼻腔)神经内分泌癌(小2讨论及文献复习神经内分泌肿瘤广泛存在于人体各部位,均具有合成、32.1临床特点NEC约占鼻恶性肿瘤的5%[],根据组织学形态表现分见[],好发于鼻腔上部及筛窦，其次为上颌窦，可以侵犯徐明等[]报道的2例NEC病人在不到2个月内，出现筛顶、硬腭、眼眶及多个鼻窦受累，伴颈淋巴结转海燕等[]报道6例NEC患者平均病程为3.5个月，黄德亮等[]报道的8例NEC平均病程仅2.8个月。小细胞型NEC颈部淋巴结。古庆家等报道的6例鼻喉EC病人，3例初诊就发生淋巴结转移，其中1例伴肺部转移。42.2诊断3治疗张海燕等[4]报道的6例NEC放疗后病灶均缩退，考虑5Flavahan等报道了1例筛窦EC,单纯放疗后鼻部局部症状得到了控制，治疗后已无瘤生存30个月，表明单纯放疗对某些病例也是可行的。张以手术切除为主辅以放化疗的综合治疗，术式的选择应根据术前诊断、病变范围及有无颈淋巴结转移而定。关于放疗、手术治疗和化疗的先后顺序文献也不一致。黄德亮等[5]主张"三明治"疗法，即术前术后放、化疗。冯勇等[]认为：小细胞神经内分泌癌恶性程度较高治疗以手术为主，辅以放化疗；类癌生长缓慢，低度恶性，治疗以手术切除为主，预后较好；非典型类癌少见，中度分化为主，治疗以手术切除为主，可辅以放化疗，预后居于类癌和小细胞神经内分泌癌之间。值得注意的是，小细胞NEC在进行任何治疗前都应寻找其转移灶，包括肺及脑部CT、骨显象、骨髓穿刺、肝脏及消化道现象等俞杰等[]分析了5例NEC,发现在病变范围局限的早期且对于手术能够彻底切除病变可以辅以预防性的化、放疗；通过放、化疗系统治疗病变已经消失但病变范围侵及鼻腔鼻窦有局部破坏，但原病变范围较大时仍需继续手术治疗，术后再进行放、化疗，以防局部病灶复发及全身转移。古庆家等[6]报道的采用手术结合放化疗的2例NEC患者无瘤生存至今超过24个月，最常者已84个月，说明首次6Likhacheva等[]认为本病对放疗敏感，术后辅以放疗本病主要治疗方式，生存率较非手术治疗高1倍。黄石[1]对报道的1例NEC单纯手术后局部复发的病人行放疗后，随访22月仍未见复发，认为对于局部复发的患者放疗同样有4预后有文献[5]指出NEC患者50%以上的癌细胞中含有神经内俞杰等[10]报道的1例未分化型NEC病人两次术后死于复发和转移；1例小细胞型NEC曾按“鼻息肉”手术治疗，接影响预后，病变范围对预后也同样重要。黄石[1]研究的8例EC者，上颌窦EC患者75结语患者女性67岁退休【主诉】【现病史】【既往史】【个人史】【查体】8查体，神清，体温36.0,脉搏60次分中吸18次/分，血140/90mnte舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑，全身皮肤枯膜无肿大，肺部听诊呼吸音清，未闻及哕音，心律60次/分，侧Babinski阳性。【初步诊断】【鉴别诊断】诊呼吸音清，未闻及哕音，心律60次/分，律齐，腹软无压9别，脑出血多在动态中发病，头部CT可见高密度影像，脑梗塞多在静态中发病，头部CT可见低密度影像，故可相鉴【诊疗经过】诊疗计划：根据我科制定的诊疗常规及优势病种诊疗方案，治宜健脾化痰除湿通络，拟处置如下：、老年病科入院中药注射剂：活血化瘀参芎葡萄糖注射液200ml日一次静西医治疗(1)抗血小板凝集：阿司匹林肠溶片100mg,日一次口服；(2)营养神经：小牛血去蛋白提取物800mg日次静脉输酸美托洛尔片12.5mg日二次口服；5、请上级医师看病人，【临床诊断】状动脉粥样硬化性心脏病频发室性早搏颈椎病【病例分析】中医辨病辩证依据：患者出现头晕，头痛，诊断为眩晕病，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑为痰浊中阻证之舌脉，年老体弱，脾气虚衰，水液运化失常，聚湿生痰，阻滞中焦，清阳不升，故出现头晕、视物旋转、恶心、多汗，瘀血阻滞经络，故可见走路不稳。下颌下腺导管结巨大结石病例分析唾液腺结石是腺体或者导管中的钙化团块引起的一系列病变，约85%发生在下颌下腺；唾液腺结石患者性别无明显差异，可发生于任何年龄段，但以20～40岁的年轻人更常见。病程短则几日，长则数年甚至数十年。笔者于2019年1月收治1例左侧下颌下腺导管结石患者，结石约2.2cm×0.8cm×1.5cm,重4.6g,视为巨大结石。报道如下。1)患者，女，19岁，以左舌下区肿痛不适10年余，近一周加重就诊。10年前发现左侧舌下肿肿痛不适，进食时肿胀和疼痛加重，口服消炎药物后症状缓解，近一年肿胀频繁增多，1周前肿痛明显，口服阿莫西林无效就诊。2)专科检查：面部基本对称，开口度和开口型未见明显异常。双手合诊：左侧下颌下腺区扪诊质韧，边界不清，轻触压痛；左侧口底水肿，沿下颌下腺导管方向，近舌下肉阜处，可触及肿块，质硬，边界清，触压痛；挤压左侧下颌下腺可见少量脓性分泌物流出(图1)。3)影像学检查：下颌横断牙合片示：左侧下颌下腺导管中段可见椭圆形的高密度影像(图2)。4)根据病史、检查、临床表现和影像学检查，临床诊断：①左侧下颌下腺巨大结石；②左侧慢性下颌下腺炎。经口内在局麻行左侧下颌下腺导管切开取石术；沿下颌下腺导管长轴切开导管壁，暴露淡黄的结石；粘膜组织下可见炎性组织包裹结石，同时配合弯血管钳探查、固定结石。取出大小约2.2cm×0.8cm×1.5cm,重4.6g的结石。以大量的生理盐水冲洗干净遗留的碎石粒；间断缝合口底黏膜。嘱患者适量增加进食酸性食物促进唾液分泌。术后口服抗炎药物2日抗感染，保持口腔卫生，术后按约复诊(图3～5)。术后1周拆线，伤口愈合良好，进食时左侧下颌下腺区分泌物流出；术后12周复查：左侧舌下区质软，左颌下区未触及包块，但左侧导管口仍未见分泌物流出(图6)。1)此例患者形成下颌下腺导管巨大结石的成因：①下颌下腺导管开口较大，容易进入异物，唾液中的矿物质以异物为核心沉积而形成结石。②下颌下腺主要因为唾液由地处向高处流动，颌下腺导管长且弯曲，唾液中矿物盐的沉积，唾液中的粘蛋白、细菌积聚的上皮细胞等。③研究显示大多数颌下腺导管结石最大直径通常为5mm。结石可以每年1~1.5mm的速度增大，对长度大于15mm或重量超过1g的结石称为巨大结石。④本例患者结石体积较大，早期无明显症状，可能因为病程长，结石慢性增大，导管逐渐增粗适应，腺体功能退化引起。近期出现症状与局部感染有关。2)此病例诊疗过程的相关分析：①一般来说下颌下腺导管结石的患者，在临床上其症状和体征较为典型，通过下颌横断牙合片极易确诊，据文献报道有70%的病例可以通过扪诊及下颌横断牙合片的检查进行确诊，此检查方法简便且费用比较低，因此可作为首选辅助检查方法。②近年来，涎腺镜取石术和体外碎石术，临床应用的逐渐增多，但其成本较高，在中国还难以普及。此外，涎腺镜取石对于体积较大的结石具有一定的困难。在没有涎腺内窥镜及碎石设备的情况下，对位于第二磨牙前的结石，经双合诊明确部位后仍以导管切开取石术为主。③无论下颌下腺导管结石病程长短，下颌下腺的炎症及腺体的功能如何，自口内单纯摘除结石是目前普遍使用的方法。有研究显示：取石术后，能保持下颌下腺导管通畅，有助于腺体功能的恢复。年内可恢复75%的腺体功能。在国内学者的研究中，三年内腺体功能的恢复率也在75%左右，但随着术后时间的延长，腺体功能呈现下降趋势，有的腺体功能完全丧失。⑤该患者的病史长达10年余，进食后仍有下颌下腺肿大，表明腺体仍有分泌功能，所以考虑该例下颌下腺导管巨大结石的治疗还是以解除梗阻，促进腺体功能恢复，根据腺体功能的具体分泌情况再行进一步治疗。一、临床资料下颌骨是口腔颌面部骨髓炎的好发部位，病变多局限于下颌支及下颌角部，范围稍大者可波及到髁突和喙突，但是单独发生于髁突和喙突部位的骨髓炎较为少见。近年我院收治4例下颌骨髁突、喙突骨髓炎，现报告如下：病例1,男，26岁。1月前在当地镇医院拔除左上颌第三磨牙，术后3天出现左侧面部肿胀，疼痛，张口受限，张口度约20mm,在当地进行全身抗生素治疗，局部未予任何处突颈部骨质破坏，明显死骨形成(图1)。图1左侧髁突骨髓炎，死骨形成收入院后全麻下经耳前颞部手术入路暴露病变区域，术中见左侧髁突颈部外侧骨皮质破损，死骨分离。术中刮除死骨，贯通各个脓腔，引流脓液，放置引流条，抗感染治疗，术后1月张口度恢复正常。病例2,女，28岁。于1月前拔除右侧上颌第三磨牙，3天后出现右侧颞部剧烈疼痛，张口度15mm,经多家医院保守治疗效果不佳。CT扫描显示右侧咬肌及颞下间隙软组织肿胀，右侧髁突内侧有少量死骨形成(图2)。入院后全麻下采用口内入路手术，刮除死骨，引流脓液，放置引流条。术后1月复查，张口度达到25mm。图2右侧髁突骨髓炎，死骨形成病例3,男，52岁。2月前发现右侧上颌后牙疼痛，局部肿胀，应用广谱抗生素后有所减轻，但不能完全恢复。入院10天前右侧面部、颞部肿痛加重，并张口受限明显。患者有糖尿病史且治疗不规范。检查右侧颞部肿胀明显，张口度10mm,右侧上颌第三磨牙深龋。CT示右侧翼颌间隙及颞间隙肿胀，右侧缘突骨质破坏，在其前方形成液化区(图3)。以间隙感染收入院后全麻下手术，口外颞部和口内右侧上颌前庭沟联合入路，暴露病变的喙突，咬骨钳去除口内外贯通引流。继续抗感染治疗。术后3周复查基本恢复正常，门诊拔除右侧上颌第三磨牙。图3右侧喙突骨髓炎病例4,男，44岁。因左侧耳前反复肿痛6月就诊，检查左侧耳前区压痛，软组织肿胀不明显，未见瘘管形成，张无瘘管形成。全颌曲面断层片检查未见埋伏牙齿、囊肿等可能引起感染的病灶。CT扫描显示左侧髁突关节面成虫蚀样破坏，中央部分为低密度病变(图4)。图4左侧髁突骨髓炎，关节面虫蚀样破坏入院后全麻下采用左侧耳前入路手术，尽量保持升支高度，刮除死骨，放置引流条。术后18天伤口愈合，疼痛消下颌骨骨髓炎的病因主要为牙源性感染，以下颌第三磨牙引起的下颌角和下颌支多见。病例1、2、3均为牙源性感染，但均为上颌第三磨牙引起的间隙感染导致的下颌支高位 (髁突、喙突)骨髓炎。分析原因，首先是解剖因素，髁突和喙突位于上颌第三磨牙后外方，二者联系比较紧密。上颌第三磨牙的感染，可通过翼外肌扩散至髁突。由于上颌第三磨牙拔除后形成的颞下间隙等间隙感染解剖位置深在，加之医疗条件的限制和部分医师临床经验不足，虽然进行了抗生素治疗等处理，但忽视了局部的处理，也没有进行进一步的检查，未能对