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文档简介

新会区基本医疗保险“双通道”试点药店申请表申请单位：申请时间：新会区基本医疗保险“双通道”试点药店申请表定点零售药店名称所有制形式邮政编码单位地址联系人联系电话药品经营许可证号统一社会信用代码单位开户银行及账号人员构成药学技术人员数其中：执业药师名高级职称：中级职称：初级职称：营业人员数其他人员数合计申请内容（申请单位印章）法人代表/负责人签字：年月日经办部门意见（经办单位印章）年月日填 写 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由定点零售药店填写申请意向。三、最后一栏由属地医保经办机构负责填写。四、定点零售药店向属地医保经办机构提交申请书时，要附加以下材料：（一）《新会区基本医疗保险“双通道”试点药店遴选承诺书》（定点零售药店自行提交）。（二）药品管理、信息管理制度纸质材料并加盖公章。（三）定点零售药店和连锁总部（或集团总部）的工商营业执照复印件（加盖申请定点零售药店公章）。（四）定点零售药店在岗执业药师的药师资格证、注册证和身份证的复印件（加盖公章）。（五）连锁总部（或集团总部）取得《药品经营许可证》，遵守药品经营质量管理规范，注册资金达500万以上的证明材料。（六）连锁总部（或集团总部）的药品物流配送中心产权或租赁证明。（七）连锁总部（或集团总部）配送中心的冷藏车车辆行驶证或租赁证明。（八）连锁总部（或集团总部）配送中心冷藏设施设备清单、图片等有关材料。（九）申请前一个月的冷链交接单。（十）经销场所和连锁总部（或集团总部）的冷链管理体系制度和应急保障制度纸质材料。（十一）经销场所、符合冷链要求的存储使用区域、储存设备等图片。（十二）能反映药品进货、销售和库存环节的电脑统计截图资料。（十三）在广东省内其他地市取得某项“外购谈判药”医保统筹基金结算资格的相关材料（非必须资料，未提交视为无）。（十四）连锁总部（或集团总部）取得“外购谈判药”生产厂家经销权的相关资料（包括

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