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企业职工基本养老保险特殊工种工作经历审核申报表申报单位（申报人）：单位性质：联系人： 联系电话： （社会保障号码）年 年 月年 年 月年 年 月年 年 月年 年 月截止至年月，该职工累计从事特别繁重体力劳动工种个月；高空工种个月；高（低）温工种个月；井下工种个月；有毒有害工种个月。年 月 日年 月 日年 月 日告知事项1.为便于申请人及时收到相关文书，申请人应当如实提供确切的联系地址及电话。2.如果提供的联系地址或电话不确切，或不及时告知变更后的联系地址及电话，使决定书或相关文书无法送达或未及时送达，申请人将自行承担由此带来的不利后果。3.申请人提前退休，与正常退休相比，将会减少缴费年限，降低首发的养老待遇水平和今后调整待遇水平。4.符合特殊工种提前退休的申请人，应及时到有关社保经办机构办理提前退休手续。申请人签名：年月日以上内容由申请人填写企业职工特殊工种工作经历汇总表申请人档案岗位工种记载情况姓名身份证号码从事工种单位工种名称从事工种时间申请人办理特殊工种提前退休条件从事特殊工种单位性质：从事特殊工种工作名称：从事特殊工种工作年限：其中：从事特别繁重工种年月从事高空工种年月从事高温工种年月从事井下工种年月从事有毒有害工种年月盖章（业务专用章）初

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