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文档简介

编号：介交公（201）号公路工程项目施工许可证书申请表项目名称：申报单位：申请时间：201年月日受理单位：介休市交通运输局填表须知一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则本表无效。二、在填写本表时还需附有当地乡（镇）部门请示文件。三、申请许可提交的资料：1．《施工许可申请书》2．施工图设计批复文件3．交通主管部门对建设资金落实情况的审计意见，政府投资项目需具备相关部门资金承诺书4．项目前期资料（可研、立项、规划、环评、土地）5．应报备的投标文件、评标报告及中标通知书或免招标文件6．建设项目各合同段的施工单位和监理单位合同及合同价情况7.施工组织设计及其报审表8．已办理的质量监督手续材料复印件9．保证工程质量和安全的申请材料复印件10.项目承包单位保证足额、准时发放农民工工资的保证函四、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。()施工许可申请书申请人（项目法人）名称

申请人（项目法人）地址地址：法定代表人姓名及联系方式姓名

委托代理人姓名及联系方式姓名

电话

电话

申请材料目录（申请材料后附）

（如本页填写不完可附页）申请日期

法定代表人（委托代理人）签字或盖章

注：1.本申请书由交通行政许可的实施机关负责提供；2．申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况,并对申请材料实质内容的真实性负责。

（）施工许可申请书项目基本情况项目名称：路线起讫点：建设规模及主要技术指标：

主要技术指标表序号指标名称单位指标植1路段km

2公路等级/

3建设里程Km

4路基宽度米

5路面宽度米

6主要工程量建设依据立项报告批准：施工图设计批准：环评报告：

规划批复：批准总概算：其中（）投资：土地征用办理情况建设用地批准机关：文号：

建设资金到位情况（政府投资是否具备资金承诺书）施工招标文件情况招标文件审查单位：招标日期：

质量监督单位：

设计单位：资质等级：

申请开工日期：

计划竣工日期：计划工期：项目施工许可行政审批股意见：

签字：（章）年月

日

交通分

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