高压氧治疗脑梗死患者并发气压伤、减压病、氧中毒60例

高压氧治疗脑梗死患者并发气压伤、减压病、氧中毒60例

越来越多的基础实验和临床研究表明，高压氧（hbo）可以有效治疗急性中风。HBO的疗效与患者发病至开始治疗的时间、HBO的剂量等因素有关。但是,仍有部分临床医师顾虑HBO治疗的安全性,如担心脑部疾病患者可能存在氧中毒的易感性,因而放弃该治疗。目前,越来越多的高压氧学者开始注意在研究中报道HBO的副作用,但尚无专门研究脑部疾病患者高压氧治疗副作用的报道。本研究采用健康人作对照,观察脑梗死患者HBO治疗过程中气压伤、减压病及氧中毒的发生情况。1对象和方法1.1病例选择及排除标准研究对象分为患者组和对照组。患者组为首都医科大学附属北京天坛医院高压氧科2009年1月~2012年6月收治的神经内科住院脑梗死患者。纳入标准:(1)年龄18~75岁;(2)首次脑梗死,符合全国第4届脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准并经计算机断层扫描(computedtomography,CT)或磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)确诊的患者;(3)美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)评分>4分;(4)发病在2周内;(5)研究期间无再发脑血管病事件;(6)患者及家属同意参与该研究并签署知情同意书;(7)HBO治疗期间由同一陪护者陪伴完成30次治疗。排除标准:(1)既往有脑部疾病病史;(2)短暂性脑缺血发作患者;(3)严重的脑梗死症状,NIHSS>25分;(4)CT检查发现脑出血、明显的占位效应伴脑组织中线移位、急性低密度病灶或脑沟消失、梗死区大于大脑中动脉供血范围的1/3;(5)研究期间再发脑血管病事件;(6)脑梗死患者持续癫痫状态;(7)存在HBO治疗禁忌证。对照组为同期陪伴患者进舱的健康家属,并与患者年龄匹配,亦签署知情同意书。每组皆纳入60例,男女各30例,以观察在副作用发生中有无性别差异。本研究经过首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准。1.2吸氧面膜吸氧HBO治疗采用国产高压空气舱,升压25min,治疗压力0.2MPa,稳压60min,稳压期间使用无重复式吸氧面罩吸入纯氧,减压35min。每天1次,每周HBO治疗6次,周日休息。所有入选者按上述方案,接受HBO治疗30次。1.3从耳、鼻窦、肺加强健康检查所有入选者经高压氧科医师诊断后,方可进行HBO治疗,分析入选者临床特点,并观察入选者在治疗时气压伤、减压病及氧中毒等副作用的发生率。各副作用的定义标准如下:(1)中耳、鼻窦、肺气压伤:当人体内空腔脏器(中耳、鼻窦、肺)与外界之间出现压力差,>47.5mmHg,即会引起组织充血、水肿、变形等改变,造成疼痛和损伤,称为气压伤;(2)减压病:机体在高压环境下停留一定时间后,突然回到常压下,溶解于体内的氮气游离出来引起的疾病;(3)氧中毒:机体吸入高浓度或高分压氧气时间过久所造成的机体功能性或器质性损害,分为脑型、肺型、溶血型和眼型四类,其中眼型氧中毒表现为视力、视野、眼底的改变,由眼科医师在HBO治疗前后对失语患者进行了眼底检查,其余患者检查视力、视野。1.4nihss评分及气伤计数资料采用统计软件SPSS13.0进行数据处理和统计学分析。NIHSS评分数据不符合正态分布,用中位数和四分位数表示,NIHSS评分治疗前后采用配对样本MannWhitneyU检验,气压伤计数资料采用例数及百分数表示,采用χ2检验,P<0.05表示差异具有显著性。2结果2.1运动障碍部位对照组年龄(52.06±9.08)岁,患者组年龄(54.32±8.59)岁,两组无显著差异。患者组临床症状表现为:肢体运动障碍51例,肢体感觉异常36例,语言障碍15例,头晕头痛9例,面瘫5例,舌瘫5例,饮水呛咳5例,吞咽困难5例,视觉异常2例,癫痫2例,其他3例。前循环脑梗死48例,后循脑梗死12例。较HBO治疗前,无论是前循环梗死(Z=-3.76,P<0.01),还是后循环梗死(Z=-4.01,P<0.01),HBO治疗后NIHSS评分都有显著改善(表1)。2.2混合性失语患者患者组发生2例(3.33%)气压伤,男女各1例。对照组无气压伤发生,但两组气压伤发生率无显著差异(χ2=1.97,P=0.18)。2例气压伤患者中1例为中耳气压伤,第一次治疗升压时出现。本例为完全性混合性失语患者,耳鼻喉科检查提示鼓膜内陷,中耳黏膜充血,休息2d后好转,并继续HBO治疗;另1例为鼻窦气压伤,治疗5d减压时出现,该例亦为混合性失语患者,气压伤后2d出现鼻塞、流涕等感冒症状,5d后感冒痊愈,继续HBO治疗。两组皆未出现肺气压伤。120例入选者无一发生减压病。120例研究对象没有出现阵挛性或强制性抽搐,患者组2例既往有癫痫症状,HBO治疗期间亦未发作。120例入选者无人出现胸骨后不适、咳嗽等。60例患者HBO治疗前后血红蛋白皆在正常范围,无人出现眼底改变或视力降低、视野缩小,2例视觉异常脑梗死患者HBO后视野改善。3hbo治疗安全性的研究从1964年首次报道临床应用HBO治疗脑梗死以来,HBO作为脑梗死的辅助治疗逐渐被人们接受。2003年7月,曹朝阳等对国内外HBO治疗脑梗死的临床研究状况进行了系统综述,检索到了18篇随机对照研究,其中中文文献16篇,结果显示HBO治疗组的急性卒中患者神经功能缺损改善率优于对照组(94.88%vs79.18%),但纳入的这些研究多存在样本量小,报告的数据不完整等缺陷,而且各研究入选患者的标准并不一致。本研究显示患者经30次HBO治疗后,神经功能明显改善,但本研究并没有设立无HBO治疗的对照组,而且排除了NIHSS评分在4分之下的轻症患者和NIHSS25分以上的重症患者,因此可能存在选择的偏移。目前,关于脑血管病变患者应用HBO治疗副作用和安全性的报道较少。本研究首次以脑梗死患者为研究对象,选取健康者为对照,全面观察患者HBO治疗时气压伤、减压病及各型氧中毒发生情况,为临床安全用氧提供依据。2006年,Bennett等对之前发表的962项急性卒中患者应用HBO辅助治疗的报道进行了评估,排除了个案报道、病例分析和非随机对照试验,仅剩下3项质量较高的随机对照试验。对这3项研究的数据进行综合分析,显示与未接受HBO的患者相比,HBO辅助治疗组死亡的相对危险度为0.61,95%可信区间(0.17~2.2),P=0.45,其中只有一项研究提及HBO组有1例患者耳朵剧烈疼痛,其他的研究没有提及HBO治疗的不良反应或副作用。曹朝阳的综述中统计大概提出每治疗35例急性卒中患者有1例发生副作用,主要是中耳气压伤。报道中HBO治疗中气压伤的发生率不等,一般认为气压伤发生率高低,一是与原发疾病有关,突聋、意识障碍、言语障碍患者发生率高一些,另一方面与医护技水平有关,一般大城市、三甲医院发生率低一些,而城镇医院高一些。本研究中仅HBO治疗组出现2例气压伤,这2例均为完全性混合型失语脑梗死患者,1例第1次治疗时,虽经过医护工作者多种方法帮助中耳调压,仍不能奏效,这可能与其原发病导致不能配合治疗有关;第2例气压伤发生在第5次治疗时,患者感冒初期,因无明显症状,患者又不能表述不适,可能是减压时发生鼻窦气压伤的原因。本研究中无减压病和各型氧中毒的发生,以往有关HBO治疗脑梗死的研究亦未见报道。曾有文献报道经过30次以上HBO的患者50%有视力改变,通常是继发于晶状体改变引起的视敏度下降,但Bennett的综述中3个随机对照试验未提及患者出现视力改变,本研究亦未发现患者有眼底改变或视力降低、视野缩小,多次HBO治疗对视力和眼底的影响还有待于更多的研究证实。本研究尚存在一些局限性。第一,样本量较小,代表性欠佳。第二,研究对象的选择性入组,且进行HBO的患者仅为神经内科脑梗死患者