第七章临床输血治疗技术

第七章临床输血治疗技术桂林医学院附院输血科刘冯主要内容第一节白细胞去除技术第二节血液辐照技术第三节血液病毒灭活技术第四节治疗性血液成分去除术第五节治疗性血液成分置换术第六节细胞治疗教学目标掌握白细胞去除技术治疗性血液成分去除术熟悉血液辐照技术治疗性血液成分置换术了解血液病毒灭活技术细胞治疗第一节白细胞去除技术保证血液制剂质量的前提下，对血液制剂中的供者白细胞进行有效的清除处理。定义采用物理过滤分离的方法去除白细胞。采用物理离心分离的方法去除白细胞。第一节白细胞去除技术一、离心去除法二、过滤去除法第一节白细胞去除技术一、离心去除法

各种血液成分的比重存在差异，采集获得的全血，经离心处理后，在特定的离心力和离心时间作用下，血袋中血液出现明显分层。第一节白细胞去除技术一、离心去除法

通过与血袋密闭相连的导管，在虹吸力和挤排力的作用下，则可以依次将富含血小板的血浆成分导入一个子袋，将白细胞导入另一个子袋中，去除白细胞。第一节白细胞去除技术一、离心去除法手工分离法：肉眼观察控制和手工操作，去除率达90%全自动分离去除法：微机程序控制的全自动血细胞分离机配套使用的特殊去除白细胞装置，接近滤器效果，达到99%。第一节白细胞去除技术一、离心去除法手工分离法：肉眼观察控制和手工操作，去除率达90%全自动分离去除法：微机程序控制的全自动血细胞分离机配套使用的特殊去除白细胞装置，接近滤器效果，达到99%。第一节白细胞去除技术二、过滤去除法白细胞的体积比红细胞、血小板的大，而白细胞具有黏附性。根据这些特性，将常规制备的全血制剂、红细胞制剂、血小板制剂等，通过无菌接驳技术，与白细胞滤器连接，在自然重力的作用下，流经滤器过滤，白细胞被滞留，从而实现去除白细胞的目的。第一节白细胞去除技术二、过滤去除法白细胞滤器普通达到99%以上高效滤器达到99.99%以上第一节白细胞去除技术二、过滤去除法血站型：适用于血站采集全血后就进行白细胞过滤处理，以制备各种少白细胞血液制剂。第一节白细胞去除技术二、过滤去除法临床型：适用于临床输血时对常规制备的血液制剂进行去除白细胞处理，加用临床型滤器去除白细胞，阻止供者白细胞进入受者体内。第一节白细胞去除技术临床意义

预防因输入供者白细胞所致的输血不良反应及输血传播性疾病。第一节白细胞去除技术临床意义1.发热性非溶血性输血反应febrilenon-hemolytictransfusionreaction发病机制：自体已产生白细胞凝集素（抗体）与新输入的供者白细胞（抗原），聚集（免疫反应）引起。预防：控制单次输入的供者白细胞数在5×10^8以下，相当于去除90%。第一节白细胞去除技术临床意义2.供者HLA所致的同种免疫发病机制：同种异体输血，供者白细胞上的HLA可导致受者产生HLAalloimmunization同种免疫。多次输注不同供者的血液制剂（白细胞），则可能引发严重的HLA同种免疫，从而影响受者日后输血的疗效，发生血小板输注无效，影响组织配型，在受者器官移植、造血干细胞移植时难以找到HLA相合供者。预防：控制单次输入的供者白细胞数在5×10^6以下。第一节白细胞去除技术临床意义3.亲白细胞病毒所致的输血传播疾病

CMV、HLTV、CJD克-雅病病毒等，与白细胞具有高亲和性，主要寄生于白细胞内。常规血液安全筛查不监测。第一节白细胞去除技术临床意义4.其他：TA-GVHDTRALI第一节白细胞去除技术临床应用1、经济条件许可的初次输血患者

2、需多次输血治疗的患者

3、将来可能要长期依赖输血治疗的患者

4、将来可能要接受同种异体器官移植、造血干细胞移植的患者第一节白细胞去除技术注意事项预防：使用白细胞去除率大于99.99%的高效滤器，控制在4×10^4以下，降低TA-GVHD风险，但不能取代血液辐照处理，依然存在发生TA-GVHD的风险，且费用远比辐照处理高。第一节白细胞去除技术注意事项置入4度血库冰箱冷藏保存一段时间后，全血制剂中的白细胞可能会大量破碎，亲白细胞病毒会播散于全血制剂中，此后再进行过滤处理，虽可以减少FNHNTR、HLA同种免疫的风险，但不能预防亲白细胞病毒所致的输血传播疾病。第二节血液辐照技术原理：γ射线进行25-50Gy剂量辐照电离辐射作用破坏血液制剂中有核细胞DNA的复制能力，阻止供者淋巴细胞在受者体内植活和增殖。血液辐照处理专用设备中使用放射源主要是137Co和60Co，前者较多。第二节血液辐照技术transfusion-associatedgraftversushostdiseaseTA-GVHD：

存在于血液制剂中的供者淋巴细胞（移植物），经输血进入受者（宿主）体内后，则可能在宿主体内植活并大量增殖，并以宿主的各种组织器官作为靶器官进行攻击、破坏，损伤宿主的多脏器功能，导致患者出现多脏器功能衰竭甚至死亡。这种宿主的病理损害。死亡率近100%。预防TA-GVHD的唯一有效的措施第二节血液辐照技术高危人群：SCID严重联合免疫缺陷，单次输入4×10^4个供者淋巴细胞即可发生。新生儿及幼儿，年老体弱，正在接受免疫抑制质量、化放疗的患者亲友献血的注意事项：1.互助2.辐照临床意义第二节血液辐照技术美国血库协会AABB规定：经辐照处理后的红细胞悬液保存期为28天。高危患者应进行辐照处理。冰冻保存的血液制剂（如新鲜冰冻血浆、冰冻红细胞制剂）的存活淋巴细胞很少量，仍存在风险，仍进行辐照处理。输注Ⅰ、Ⅱ级关系亲属捐献血液，即使不属于高危人群，仍应辐照处理。临床应用第二节血液辐照技术进行血液辐照时，实际上已经脱离冷链保护，应尽快送往临床使用。注意事项第三节血液病毒灭活技术

保持血液制剂有效性的前提下，采用物理、化学、生物学等方法，对可能存在于血液制剂中的所有病毒进行灭活处理，以避免经输血传播病毒。第三节血液病毒灭活技术三大战略严格的献血者筛选血液病毒标志物检测成分输血第三节血液病毒灭活技术原理一、血浆蛋白制品的病毒灭活处理工艺二、血液制剂灭活病毒的方法两个基本要求（尚处于临床应用研究中）第三节血液病毒灭活技术一、血浆蛋白制品的病毒灭活处理工艺1、物理学处理方法：加热法，如巴斯德消毒法，射线法：X射线、γ射线、紫外线等照射。滤除法：纳米膜技术过滤去除。2、化学处理方法：针对病毒核酸，通过烷化剂处理灭活病毒。针对病毒膜脂质，通过S/D、氧化剂等处理灭活病毒。第三节血液病毒灭活技术二、血液制剂灭活病毒的方法两个基本要求1、确保经病毒灭活处理后的血液制剂质量稳定、安全有效2、确保存在于血液制剂中所有的病毒均已被灭活且无害第四节治疗性血液成分去除术TherapeuticcytapheresisTCA一、治疗性红细胞去除术therapeuticerythrocyteapheresisTEA适用于原发性或继发性红细胞增多症，不用于相对性红细胞增多症。外周血RBC>6×10^12/L，Hb>180g/L且有明显的组织器官缺血缺氧表现，特别是伴有心脑血管基础病者。成人单次去除压积红细胞量800-1600ml，同时补充晶体盐液。去除术后积极应用药物治疗防止反跳。第四节治疗性血液成分去除术TherapeuticcytapheresisTCA二、治疗性白细胞去除术therapeuticleukocytesapheresisTLA高白细胞性白血病两难：不进行化放疗，就无法有效控制病情，立即化放疗，又可能出现严重并发症，加大死亡风险。破解：TLA快速有效减少白血病细胞量，为跟进的化放疗创造有利条件，及时跟进化放疗防止白细胞计数“反跳”现象。第四节治疗性血液成分去除术TherapeuticcytapheresisTCA二、治疗性白细胞去除术therapeuticleukocytesapheresisTLA下列情况之一：1.白细胞计数>200×10^9/L，2.白细胞计数>100×10^9/L伴有血液高粘滞综合症，3.白细胞计数>50×10^9/L，伴有严重的脑、肺等重要组织器官相关并发症者，4.白细胞计数50-100×10^9/L，准备实施化疗，需预防化疗破坏大量白细胞所致并发症。化疗前争取将外周血白细胞计数降低30%以上。第四节治疗性血液成分去除术TherapeuticcytapheresisTCA三、治疗性血小板去除术therapeuticthrombocytesapheresisTTA1、血小板计数>1000×109，2、血小板计数<1000×109如存在严重的心、脑、肺等重要器官基础疾病或血栓和微血栓形成引发严重并发症风险。3、去除术后积极应用药物羟基脲、干扰素等治疗防治反跳。第五节治疗性血液成分置换术一、治疗性血浆置换therapeuticplasmaexchange二、治疗性红细胞置换therapeuticerythrocytesexchange第五节治疗性血液成分置换术一、治疗性血浆置换therapeuticplasmaexchange—TPE通过血细胞分离机技术，用健康人血浆、白蛋白制剂、代血浆、晶体盐液等置换液，将患者循环血液中的血浆成分置换出来，以去除病理性血浆物质，恢复正常血浆功能。第五节治疗性血液成分置换术一、治疗性血浆置换—原理therapeuticplasmaexchange—TPE置换1个患者血浆容量，则去除率可达约65%，置换2个患者血浆容量，则去除率可达约85%，置换3个患者血浆容量，则去除率可达约95%。患者血浆容量可按40ml/kg体重或75ml/kg体重（1-HCT）进行估算。第五节治疗性血液成分置换术一、治疗性血浆置换—临床应用therapeuticplasmaexchange—TPE美国单采学会1、疗效确定的疾病2、疗效基本确定的疾病3、疗效有待确定的疾病4、疗效无法确定的疾病第五节治疗性血液成分置换术一、治疗性血浆置换—临床应用therapeuticplasmaexchange—TPE美国单采学会1、疗效确定的疾病：

高粘滞综合征，TTP，HUS，ABO血型不合的骨髓移植，凝血因子抑制物，中毒（结合蛋白的毒素），重症肌无力，急性多发性神经根，（格林-巴利综合征），结缔组织病（SLE和RA），肺出血肾炎综合征和家族性高胆固醇血症第五节治疗性血液成分置换术一、治疗性血浆置换—临床应用therapeuticplasmaexchange—TPE美国单采学会2、疗效基本确定的疾病

ITP、输血后紫癜、母婴血型不合的妊娠、冷凝集素病、纯红细胞再障、急进性肾小球肾炎、肾移植排斥、特发性肌炎等。第五节治疗性血液成分置换术一、治疗性血浆置换—临床应用therapeuticplasmaexchange—TPE美国单采学会3、疗效有待确定的疾病自身免疫性溶贫、AA、红细胞同种抗体、甲状腺危象、艾滋病、帕金森病和银屑病等。第五节治疗性血液成分置换术一、治疗性血浆置换—临床应用therapeuticplasmaexchange—TPE美国单采学会4、疗效无法确定的疾病慢性白血病、爆发性肝功能衰竭和精神分裂症第五节治疗性血液成分置换术二、治疗性红细胞置换therapeuticerythrocytesexchange通过血细胞分离机技术，用健康人红细胞置换患者循环血液中丧失功能的病理性红细胞，以达到迅速恢复血液正常生理功能第五节治疗性血液成分置换术二、治疗性红细胞置换--临床应用therapeuticerythrocytesexchangeCO中毒有组织器官严重缺氧者。改善组织器官供氧最有效的治疗措施。高压氧舱治疗仅能增加正常红细胞的携氧量，不能逆转解救已被CO不可逆结合的Hb。镰状细胞贫血急性危象者，Hb<50g/L，PaO2<8.6kPa严重新生儿溶血病、自身免疫性溶血、ABO血型错型溶血第五节治疗性血液成分置换术二、治疗性红细胞置换--注意事项therapeuticerythrocytesexchange置换过程为动态，需要合理安排输注顺序：先输注生理盐水，代血