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上海市中小学心理健康教育达标校评估申报表 上海市教育评估院制上海市教育委员会监制本单位自愿申报"上海市中小学心理健康教育达标校"评估，并对以下事项作出郑重承诺：1.《评估申报表》中所填写的各项内容和所提供的所有附件材料均真实准确；2.仔细阅读有关评估文件，并实事求是地完成自评自查3.在接受评估过程中，积极配合评估专家与评估工作人员，为其提供必要的便利条件。4.评估期间，不向评估专家赠送礼品、礼金及有价证券学校(盖章):学校全称地址邮编学校性质学校规模班级数学生数学校是否是寄宿制学校校长职称任职年限心理健康教育分管校长电话(手机)心理辅导教师职称专兼职/资格证书²心理辅导活动课时及安排(每学期总课时)学校心理健康教育组织架构图和领导机制：学校有关心理健康教育的管理制度列表注：1本申报表所填数据均为当前数据，跨年数据均提供近三年的数据。²请注明是上海市学校中级心理咨询师证书或国家人力资源和社会保障部颁发的二级以上心理咨询员资格证书。(现行规划时间，心理健康教育总目标、分阶段或分年级目标、现状分析、教育举措等)注：可续页。表四、学校自评及区县评分一级指标二级指标三级指标区县评分说明组织管理目标规划与规划33C2教育网络3制度建设9C3管理制度3C4心理危机预警、防范、处置、干预制度3C5学生心理健康档案3保障条件硬件配置5C6心理辅导室(中心)5经费保障3C7日常运作和活动经费3队伍建设▲C8人员配备5C9培训与督导5教育实施课程教学8▲C10心理辅导活动课5C11班团队会3实践活动6C12主题教育活动3C13社团活动3心理辅导C14学生心理辅导5C15家庭教育指导3C16危机干预3宣传教育C17宣传活动4教育成效教育达成度C18师生反响8合计(

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