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PAGE宁夏回族自治区食品生产加工小作坊准许生产证申请书申请者名称（盖章）生产地址联系人联系电话申请日期年月日宁夏回族自治区质量技术监督局印制

食品生产加工小作坊基本情况一览表

食品生产加工小作坊基本情况小作坊名称准许生产证编号期满换证、重新申请时填写营业执照编号或名称予核准证明编号法人代表或负责人从业人数法人代表或负责人身份证号码固定资产（现值）万元建筑面积米2日产量公斤日销售额元产品名称及其品种产品执行标准销售区域质量技术监督部门受理申请意见年月日（印章）核查组核查结论审查人员签名：年月日质量技术监督部门审批意见：年月日（印章）

小作坊业主、从业人员一览表序号姓名身份证号性别年龄岗位文化程度

小作坊主要生产设备、检验设备、计量器具一览表序号名称规格型号数量完好状态生产厂及国别生产日期购置日期

小作坊原辅材料、添加剂、包装材料一览表序号名称规格型号年需要量（单位）执行标准代号生产厂及国别、生产许可证编号*：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使

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